影像科碘對比劑輸注安全專家共識

中華醫學會放射學分會放射護理專業委員會放射診斷護理學組

隨著醫學影像學的發展、放射診斷技術的廣泛應用及介入診療的不斷深入，碘對比劑的使用也越來越廣泛。如何安全有效地使用碘對比劑，從而最大程度降低對患者的傷害，已成為國內外專家學者關注的重點。目前關于各種碘對比劑應用及其不良反應的研究已經比較深入，但在碘對比劑輸注安全方面尚缺乏標準規范。碘對比劑的高效、合理、安全、規范化輸注，需要影像科醫護技人員協同合作，共同維護。因此，國內相關專家啟動影像科碘對比劑輸注安全專家共識討論會，總結國內外專家經驗和研究進展，按照循證醫學原則并通過深入論證，最終制定本共識，旨在為實現我國影像科碘對比劑安全輸注的規范化、標準化提供參考意見。

1 背景

碘對比劑于20世紀20年代開始應用于臨床，作為影像檢查中的常用藥物，其用藥安全也備受關注［1-2］。雖然碘對比劑的各類性狀在不斷進行改良，但由于應用的增加，其不良反應的發生率也隨之增加［2-3］。多項研究報道不良反應發生率為0.32～0.64%，重度不良反應為0.01%～0.04%［4-8］。最常見的不良反應以皮膚癥狀為主，如瘙癢、蕁麻疹，此外還可出現面色潮紅、血管炎等［9］。輕者表現為頭痛、惡心與嘔吐，重者可發生呼吸心跳驟停、血管性水腫及意識喪失等，對比劑腎病目前已成為醫源性急性腎損傷的第 3位病因［2，9-10］。 因此，制定影像科碘對比劑輸注安全專家共識十分重要。

2 影響因素

依據碘對比劑不良反應發生機制，將其分為以下 2 類［2］：特異性/過敏樣反應（非劑量依賴性）和非特異性/類生理反應（劑量依賴性），前者的臨床表現通常與一種藥物或其他過敏原引起的過敏性反應相同，與碘對比劑的劑量、注入方式和速度無關；后者則是機體對對比劑的一種生理性應答，一般表現為對器官或系統所產生的反應，最常累及的器官或系統為腎、心血管系統和神經系統等，其發生與碘對比劑的劑量、注入方式、速度和理化性質有關。按照檢查前、中、后的時間軸對輸注過程中的各因素進行分析，具體如下。

2.1 受檢人群

不同的受檢人群，因機體免疫應答與基礎體質的差異，發生不良反應的概率不同。據報道，既往發生過其他藥物或食物過敏者，使用碘對比劑時出現過敏反應的概率是正常人的2～3倍；曾經發生過對比劑不良反應者，再次發生的概率是原來的5倍［3］。此外，患有慢性腎臟疾病的患者對比劑腎病的發生率將顯著高于沒有基礎疾病的患者（對比劑腎病的發生率＜5%），尤其是合并糖尿病的患者［11-13］。因此，檢查前對患者進行全面評估是減少不良反應發生的第一步。

2.2 碘對比劑性質

依據其能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型對比劑2類，依據人體血漿滲透壓又可分為高滲、次高滲和等滲3類［1-2］。目前，因非離子型對比劑的安全性明顯高于離子型對比劑，因而應用廣泛。

2.3 輸注工具的選擇

由于頭皮針針頭為金屬制品，針芯較短硬，不能隨血管彎曲，且針尖鋒利易因針頭產生的反作用力等問題導致血管刺破而發生對比劑血管外滲等不良事件,因此推薦選用留置針或耐高壓注射型雙腔 PICC 針［14-18］。

3 建議

3.1 評估受檢人群

3.1.1 絕對禁忌證［19］甲狀腺功能亢進未行治療者。3.1.2 高危人群［2，19-20］①既往使用碘對比劑出現中、重度不良反應者；②不穩定性哮喘者；③糖尿病，特別是糖尿病腎病者；④使用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率藥物或腎功能不全者；⑤心肺疾病者：高血壓、肺動脈高壓、充血性心力衰竭等；⑥痛風者；⑦有其他藥物不良反應或過敏史者；⑧脫水或血容量不足者；⑨血液疾病者：鐮狀細胞性貧血、紅細胞增多癥和多發性骨髓瘤；⑩高胱氨酸尿者；11○甲狀腺功能亢進正在治療康復者，需咨詢內分泌科醫師是否可以使用，若可以建議使用能滿足診斷需要的最低劑量，并注意密切觀察；12○特殊人群，如70歲以上老人，新生兒，嬰、幼兒，妊娠和哺乳期婦女。

3.2 取得知情同意［21］

告知對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發生的不良反應和注意事項，并耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張焦慮情緒，簽署“含碘對比劑使用知情同意書”。

3.3 藥物

3.3.1 對比劑選擇［2，22］根據多項研究結果及國際指南推薦使用非離子型次高滲或等滲碘對比劑，不推薦使用離子型高滲對比劑。

3.3.2 劑量 在滿足成像/診斷的前提下，使用最低劑量的碘對比劑［2］。碘對比劑的最大使用劑量可參考 Cigarroa 計算公式：［5 mL×體重（kg）/血清肌酐（mg/dL）］（總量不超過 300 mL）［23］。

3.3.3 過敏試驗［2，20］碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發生的價值，其本身甚至也可以導致嚴重的不良反應發生，因此原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗，除非產品說明書注明特別要求。3.3.4 對比劑處理［19，24］存放條件必須符合產品說明書要求，使用前建議加溫至37℃，并放置在恒溫箱中。

3.4 水化［19，25-27］

結合患者病情，選擇正確的水化方案。建議在使用碘對比劑前6～12 h至使用后24 h內，對患者給予水化。具體參見碘對比劑使用指南（第2版）。

3.5 輸注通路的建立

3.5.1 輸注用具 建議使用留置針或耐高壓注射型雙腔PICC針頭進行對比劑的注射。在使用前者時，應先抽回血，確定針頭在血管內，并用0.9%NaCl溶液進行預沖后再注射藥物。使用后者時要先檢查PICC穿刺點刻度，防止高壓注射時的突然異位引起上腔靜脈損傷。高壓注射前先抽回血，以脈沖方式沖洗導管，再靜脈團注。輸注速率不宜超過5 mL/s，加壓注射器最大壓強不超過 300 psi（磅/平方英寸）［14-18］。

3.5.2 血管 ①選取粗、直、彈性好且活動度較小、易于固定的血管，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等，盡量避開靜脈瓣及有瘢痕、炎癥與硬結等處的靜脈。②接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側上肢進行穿刺。③在進行頭頸CTA檢查時，與左上臂相比，經右上臂靜脈注射對比劑可減少對比劑殘留與偽影的形成，以獲得更好的圖像質量。建議在無特殊情況（如右上臂靜脈局部皮膚感染、右胸部腫瘤等疾患術后等）下，使用右上臂靜脈注射，以提高圖像質量與診斷效果［28-30］。

3.5.3 穿刺原則［31］①穿刺針、注射器等物品應一人一用，避免在同一部位多次穿刺，一次性使用的醫療器械不應重復使用。②穿刺與維護時應嚴格遵循無菌原則。③操作前后應執行WS/T313規定，不應以戴手套取代手衛生。④穿刺與維護時選擇合適的皮膚消毒劑，以穿刺點為中心，消毒范圍≥8 cm，止血帶扎于穿刺點上方10 cm處，至少消毒2遍，或遵循消毒劑的使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。

3.5.4 正確固定 以穿刺點為中心用無菌透明敷帖無張力豎向（或橫向）固定，將隔離塞完全覆蓋，膠帶輔助固定隔離塞，妥善固定延長管及預充式導管沖洗器或5 mL注射器。

3.5.5 標識清晰 在透明敷料上標注穿刺日期、時間和操作者的姓名并告知留置針使用注意事項。根據穿刺情況對輸注外滲風險進行評估并予以標識，便于警示和觀察。

3.6 輸注中的護理

3.6.1 核對 再次核對患者基本信息（姓名、年齡、性別、檢查部位、檢查方式等）。

3.6.2 溝通 指導患者根據檢查部位采取合適體位，告知注意事項，如呼吸配合、避免咳嗽，以及可能出現的正常反應與不良反應等，給予心理安慰。

3.6.3 通道 連接高壓注射器管路，排氣，確認高壓管路無氣泡，再連接患者靜脈通路，護士先手動試水，技師再高壓試水。做到：“一看、二摸、三感覺、四詢問”，確保高壓注射器與血管管路通暢和安全。

3.6.4 指導 技師分步驟指導患者配合檢查，強化訓練，給予鼓勵和安撫。

3.6.5 設置 技師根據患者的年齡、體重指數、檢查部位及對比劑種類設定最佳劑量和速率。

3.6.6 觀察 輸注對比劑時密切觀察有無局部或全身癥狀，防止不良反應的發生，做到及時發現、及時處理；動態觀察對比劑進入人體后增強圖像的動態變化，減少外滲發生。

3.6.7 分離 檢查結束后詢問患者情況，觀察患者有無不適，先夾閉留置針封管夾，再斷開高壓注射器連接管。

3.7 健康宣教

①指導受檢者在觀察區休息30 min，如有不適及時告知醫護人員；醫護人員定時巡視觀察區，詢問受檢者有無不適，及時發現不良反應并處理。②指導受檢者多飲水（每小時不少于100 mL）以利于對比劑的排出，可通過尿液顏色來簡單判斷水化是否充分，以預防對比劑腎病［25，32-33］。

4 不良事件及處理

4.1 對比劑外滲［2，19-20］

研究顯示，靜脈高壓輸注對比劑外滲事件發生率為0.1%～0.9%，手動輸注或者高壓輸注都可能發生外滲。

4.1.1 輕度外滲 無需特殊處理，囑患者注意觀察，若外滲加重，應及時告知醫護人員；對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。

4.1.2 中、重度外滲 抬高患肢，促進血液回流；早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%地塞米松局部濕敷。對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5 mg/次，3次/d，連用3 d；必要時，咨詢臨床醫師用藥。

4.2 血管空氣栓塞［34-38］

空氣栓塞是高壓輸注中可能出現的嚴重并發癥之一。患者可突然出現呼吸困難、連續性咳嗽、呼吸暫停、胸痛、低血壓、心動過速、喘息、呼吸急促、精神狀態改變等癥狀，甚至導致死亡。

若輸注過程中發現空氣進入體內時，立即夾閉靜脈管道，防止空氣進一步進入；立即給予高流量吸氧；若患者沒有其他禁忌證（如顱內壓升高、眼部手術或重度心臟或呼吸系統疾病），立即將患者放置于左側臥位；空氣較多時，影響到心臟排血，要行右心室穿刺，必要時送高壓氧艙治療；如有腦性抽搐可遵醫囑應用安定、肝素和小分子右旋糖酐等改善循環的藥物；當患者出現心力衰竭時，立即組織搶救。

4.3 過敏樣反應［2，19，38-39］

4.3.1 輕度 嚴密觀察30 min（如有必要需延長時間），監測患者的生命體征，囑患者多飲水，一般情況無需藥物治療。

4.3.2 中度 積極對癥藥物治療，嚴密監測患者生命體征，直至反應完全消退。建立靜脈通路，給予高流量面罩吸氧。

4.3.3 重度 可危及患者生命，須嚴密觀察，快速識別和處理。若患者過敏表現為無應答或無動脈搏動，即按照正規心肺復蘇流程進行搶救。

4.3.4 急性過敏樣不良反應的具體治療方案如下

4.3.4.1 蕁麻疹：散發的、一過性蕁麻疹建議采用支持性治療；散發的、持續時間長的蕁麻疹應遵醫囑給予肌內或靜脈注射H1受體拮抗劑；嚴重蕁麻疹應遵醫囑給予1∶1 000腎上腺素，成人0.1～0.3 mL（0.1～0.3 mg）肌內注射，6～12歲兒童注射 1/2成人劑量，6歲以下兒童注射1/4成人劑量。必要時重復給藥。

4.3.4.2 支氣管痙攣：面罩吸氧6～10 L/min，定量吸入β2受體激動劑氣霧劑（深吸2～3次）。血壓正常時肌內注射1∶1 000的腎上腺素0.1～0.3 mL（0.1～0.3 mg），有冠狀動脈疾病或老年患者使用較小的劑量，患兒用量0.01 mg/kg，總量不超過0.3 mg。血壓降低時肌內注射1∶1000的腎上腺素：成人劑量 0.5 mL（0.5 mg），6～12 歲兒童 0.3 mL（0.3 mg），6 歲以下兒童 0.15 mL（0.15 mg）。

附錄 影像科對比劑輸注流程

4.3.4.3 喉頭水腫：給予面罩吸氧6～10 L/min；肌內注射1∶1000腎上腺素，成人劑量為0.5mL（0.5mg），必要時重復給藥，6～12 歲兒童 0.3 mL（0.3 mg），6歲以下兒童 0.15 mL（0.15 mg）。

4.3.4.4 低血壓：①單純性低血壓：a.抬高雙下肢，面罩吸氧6～10 L/min；b.快速靜脈輸注0.9%NaCl溶液或林格乳酸鹽補液，無效時肌內注射l∶1000腎上腺素，成人劑量為0.5 mL（0.5mg），必要時重復給藥，6～12 歲兒童 0.3 mL（0.3 mg），6 歲以下兒童0.15 mL（0.15 mg）。②迷走神經反應（低血壓和心動過緩）：a.抬高雙下肢，面罩吸氧 6～10 L/min；b.快速靜脈輸注0.9%NaCl溶液或林格乳酸鹽補液；c.靜脈注射阿托品0.6～1.0 mg，必要時于3～5 min后重復用藥，成人總劑量可達3 mg（0.04 mg/kg），兒童劑量0.02 mg/kg（每次最大劑量0.6 mg），必要時重復給藥，總量不超過2 mg。

本共識是根據現有文獻、指南以及專家的臨床經驗制定，推薦的相關措施須在權衡治療的風險和患者的獲益后而采用，并期待不斷有新的循證醫學證據以進一步提高影像檢查安全性與廣泛性。

［參與本共識討論專家（按姓氏拼音排序）：高小玲（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、姜文彬（青島大學醫學院附屬醫院）、李 雪（第三軍醫大學大坪醫院）、李素蘭（鄭州大學第一附屬醫院）；彭 娜（第三軍醫大學西南醫院）、秦月蘭（湖南省人民醫院）；屈梅香（湖南省人民醫院）、史醫蕾（西安交通大學第一附屬醫院）、王文華（解放軍總醫院）；王玉紅（北京協和醫院）、徐紹萍（第三軍醫大學西南醫院）、袁 網（西安交通大學第一附屬醫院）、鄭淑梅（哈爾濱醫科大學第二附屬醫院）、曾小紅（南昌大學第一附屬醫院）。執筆專家：李 雪、鄭淑梅、屈梅香］