剖宮產硬膜外腔單次注射嗎啡聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛對產后抑郁的影響*

杜順顏，林金兵，鄧愛紅，梁肖霞，洪欽政

（廣東省佛山市第二人民醫院麻醉科，廣東 佛山 528000）

剖宮產是產科領域中的重要技術，適用于頭盆不對稱、骨產道或軟產道異常、胎兒宮內窘迫等不可經陰道分娩的孕婦，對挽救母嬰生命有重要意義［1］。但因麻醉方式的不同，剖宮產術后常有并發癥發生，不僅疼痛明顯、住院時間長，也會引起產后抑郁，嚴重影響產婦術后恢復和心理健康［2］。硬膜外麻醉是剖宮產術常用的麻醉方式，即將局部麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，給藥方式分為單次法和連續法，復合全身麻醉時對術后鎮痛、減少不良反應均有較好效果［3－4］。但就麻醉用藥的選擇，仍有較大爭議，其中，嗎啡衍生物作為臨床常用麻醉劑，吸收后可分布于各種組織器官，發揮極強的鎮痛作用，但也增加了惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生概率［5］。因此，為在保持較強鎮痛效果的基礎上，減少不良反應，本研究中對比了兩種鎮痛方法，為解決目前剖宮產術后鎮痛存在的不足提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：年齡20～40歲，單胎妊娠，自愿簽署手術知情同意書；孕36～42周；剖宮產史，距離上次剖宮產時間超過2年，子宮壁恢復良好；經B超、胎兒心電圖、彩色多普勒超聲、血常規、雌孕激素等檢查，符合《剖宮產手術的專家共識（2014）》中的剖宮產指征［6］。

排除標準：多胎妊娠；心腦血管、神經系統、凝血功能障礙、肝功能減退等嚴重疾病；硬膜穿刺部位感染、畸形、外傷；菌血癥；支氣管哮喘、甲狀腺功能減退等嗎啡使用禁忌證；對舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏。

病例選擇與分組：選取2016年11月至2017年11月在醫院行剖宮產的產婦80例，隨機分為對照組和研究組，各40例。研究組中，產婦年齡21～39歲，平均（28．5 ±5．2）歲；孕 37 ～42 周，平均（39．6 ±2．5）周。對照組中，產婦年齡 22～40 歲，平均（29．5±4．8）歲；孕38～42 周，平均（39．9±2．3）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

麻醉方法：采用針內針法行腰麻－硬膜外聯合麻醉（CSEA），麻醉平面不超過T6。胎兒取出后，對照組產婦靜脈注射0．9%氯化鈉注射液1 mL，氟哌利多注射液（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020578，規格為每支 2 mL ∶5 mg）2．5 mg，地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020514，規格為每支1 mL∶2 mg）5 mg，硬膜外腔注入鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20013351，規格為每支 1 mL ∶10 mg）1．5 mg。研究組產婦在對照組產婦基礎上靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支 1 mL ∶50 μg）5 μg。

術后鎮痛方案：對照組產婦予100 mL 0．9%氯化鈉注射液加入靜脈自控鎮痛（PCA）泵；研究組產婦予舒芬太尼 100 μg（用 0．9%氯化鈉注射液稀釋成 100 mL）靜脈自控鎮痛。鎮痛參數為背景輸注2 mL／h，PCA劑量每次 0．5 mL，鎖定時間為 15 min，持續鎮痛 48 h。

1．3 觀察指標

疼痛視覺模擬評分（VAS）：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；讓產婦根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度，以此評估產婦術后24 h和48 h的鎮痛效果。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。新生兒神經行為評分（NBNA評分）：參考文獻［7］進行新生兒哺乳后24 h和48 h的神經行為評價，包括對光和聲習慣形成、對說話的臉反應等20個項目，每個項目為0～2分的3級評分，總分越高，嬰兒神經系統發育越好。5－羥色胺水平：分別于麻醉前、術后24 h、術后72 h采集靜脈血2 mL，室溫放置2 h自然凝固后，以3 000 r／min的速率離心10 min，收取上清液存入－70℃冰箱待測，檢測時使用酶聯免疫法測定血清5－羥色胺的含量。愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分：包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣、自傷10個項目，每個項目為0～3分的4級評分，總分≥10分表示存在產后抑郁，總分越高，產后抑郁程度越嚴重。同時觀察不良反應發生情況。

1．4 統計學處理

數據初步以EpiData 3．1軟件校正，采用SPSS 22．0統計軟件處理；計數資料以率表示，行 χ2檢驗；計量資料以X±s表示，行 t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。對照組發生惡心嘔吐2例，呼吸抑制、頭暈頭痛、皮疹、感染各1例，不良反應發生率為15．00% （6 ／40）；研究組發生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈頭痛各1例，不良反應發生率為10．00%（4／40），兩組比較，差異無統計學意義（χ2＝1．143，P ＞0．05）。

3 討論

近年來，選擇剖宮產的人越來越多，不僅增加了產婦恢復期間的發生感染、血栓、大出血的概率，也不利于新生兒的成長［8］。同時，剖宮產術中麻醉方式和用藥的差異，也可直接影響產婦的身心健康，引起抑郁癥的發生，嚴重時甚至會影響子宮復舊和哺乳［9］。嗎啡對創傷、手術、腫瘤等引起的劇痛有顯著的鎮痛作用，但易引起腦內多巴胺、阿片肽、γ－氨基丁酸神經通路的改變，使阿片受體長期處于一種激動狀態，從而讓產婦的神經系統產生代償性適應，影響嬰兒出生后的神經行為［10］。本研究結果顯示，研究組的鎮痛效果明顯大于對照組，新生兒神經行為評分比較并無明顯差異。剖宮產術后的疼痛會刺激機體各系統產生不良影響，延緩產婦身體的恢復，在給產婦帶來痛苦和心理負擔的同時，還會使其胃腸道功能、心肺功能、凝血功能等出現異常，引起各種不良反應，而術后自控鎮痛能改善這類情況［11］。

表1 兩組產婦臨床指標比較（X ± s，n＝40）

表2 兩組產婦EPDS比較（X ± s，分，n＝40）

良好的術后鎮痛是改善產婦術后抑郁情緒的關鍵。目前，公認的剖宮產術后鎮痛方法是硬膜外應用低濃度的局部麻醉藥復合阿片類藥物，但硬膜外鎮痛存在一定局限性，如術后易發生胃腸道反應、頭暈頭痛、尿潴留等，若導管意外脫落，將會導致鎮痛失敗，術后護理難度加大，并發硬膜外血腫、膿腫、全脊麻等［12－13］。但單純的靜脈鎮痛效果較硬膜外鎮痛效果差，雖避免了硬膜外鎮痛的風險，卻也增加了麻醉用藥劑量，未能廣泛應用于臨床［14］。近年來，臨床逐漸將硬膜外腔單次注射嗎啡聯合靜脈自控鎮痛用于剖宮產術。5－羥色胺是一種強血管收縮劑和平滑肌收縮刺激劑，最早是從血清中發現，參與痛覺、睡眠、體溫等生理功能的調節，血清含量升高可直接加重產婦的痛覺感受，從而加重產后抑郁程度［15］。本研究結果顯示，研究組產婦術后24，48 h的5－羥色胺水平顯著小于對照組產婦，對照組產婦的抑郁程度明顯大于研究組產婦，提示舒芬太尼能在不影響嗎啡鎮痛效果的基礎上可改善產婦抑郁情況。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮痛效價是嗎啡的1 000倍，鎮痛時間長，對呼吸抑制作用較弱，血液穩定性良好，術后鎮痛效果理想，且不會增加術后不良反應［16］。

綜上所述，硬膜外腔單次注射嗎啡聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛，可顯著提高剖宮產術后的麻醉效果，并能在不影響新生兒神經行為和不增加不良反應的情況下，降低產后抑郁程度，促進產婦早日恢復，值得推廣。