應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折27例體會

馬恒　李初勇　孫增榮

【摘要】 目的 總結橈骨遠端鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的體會。方法 對27例應用橈骨遠端鎖定板（欣榮）內固定治療橈骨遠端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析總結。結果 27例橈骨遠端骨折患者， 手術時間60～80 min， 過程順利， 術后切口愈合良好， 術后10～12個月隨訪X線攝片示橈骨均為骨性愈合。術后隨訪10～18個月， 關節功能療效按Garland-Werley評分標準：優21例（77.8%）， 良4例（14.8%）；可2例（7.4%）， 差0例（0）。隨訪中未見切口感染、異物反應及內固定松動斷裂等情況。結論 應用橈骨遠端鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折效果滿意、并發癥少、方法簡單， 是一種治療橈骨遠端骨折的良好方法。

【關鍵詞】 橈骨遠端骨折；鎖定鋼板內固定；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.048

橈骨遠端骨折多見于骨質疏松的中老年患者[1]， 摔倒時手部撐地引起， 目前外科醫師傾向于選擇手術處理， 簡單骨折進行保守治療成功率高， 復雜骨折保守治療的效果欠佳， 經常遺留疼痛、畸形、握力下降等并發癥[2， 3]。近幾年來本院對手法復位失敗的橈骨遠端骨折進行手術治療， 本次研究選擇在本院應用橈骨遠端鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折27例患者， 隨訪觀察取得了較好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2016年6月收治的27例應用橈骨遠端鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折患者， 其中男18例， 女9例。致傷原因：車禍3例， 摔傷24例。骨折類型：開放骨折3例， 閉合骨折24例。骨折分型：A型：關節外的骨折8例； B型：部分關節內骨折9例；C型：完全關節內骨折10例。

1. 2 治療方法 所有病例接診后， 開放性骨折（均為受傷8 h

內）給予急診手術， 閉合性骨折給予擇期手術。方法：臂叢神麻醉， 患者仰臥位， 上肢置于床旁的小桌上。取Henry切

口， 顯露骨折部位， 將血腫清除。切口距離遠側腕橫紋近端6 cm， 沿橈側腕屈肌橈側切開， 向遠端延長至大魚際基底部， 拉開拇長屈肌， 顯露深面的旋前方肌， 沿著橈側止點處切斷旋前方肌， 并將其分離掀起。對于比較復雜的骨折， 為方便骨折復位， 可以再松解肱橈肌腱。充分顯露橈骨遠端骨折處， 干骺端及關節面骨折即可直視復位， 將橈骨遠端解剖鎖定板放置合適位置后， 鋼板遠端置于關節緣近2 mm水平， 骨折線以近板的長度應可置入3枚螺釘， 直視下完成內固定[4]。術后抬高患肢， 逐漸進行功能鍛煉， 3～7 d后切口愈合良好， 給予辦理出院。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察術后患者關節活動變化情況（包括掌傾角、尺偏角、掌屈、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力、橈骨短縮、關節面骨折塊臺階）。腕關節功能按照Garland與Werley評分標準， 從殘留外觀畸形、患者主觀評價、客觀評價、并發癥等方面綜合評價評分， 具體為：優≤2分， 3分≤良≤8分， 9分≤可≤20分， 差 ≥21分。

2 結果

27例橈骨遠端骨折患者， 手術時間60～80 min， 過程順利， 術后切口愈合良好， 術后10～12個月隨訪X線攝片示橈骨均為骨性愈合。 術后隨訪10～18個月， 關節功能療效按Garland-Werley評分標準：優21例（77.8%）、良4例（14.8%）、可2例（7.4%）， 差0例（0）。隨訪中未見切口感染、異物反應及內固定松動斷裂等情況。

3 討論

橈骨遠端骨折占全身骨折的比率為16.7%， 距離橈腕關節面約2.5 cm以內的骨折 都屬于橈骨遠端骨折。是最常見的損傷， 占骨科急診患者的17%[5]。其中高能量損傷造成的粉碎性、關節內骨折約占50%。此類骨折的治療， 部分醫師給予手法整復夾板或者石膏托外固定。但是不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折， 尤其是關節內骨折的療效并不滿意。采用手術治療， 術后的功能恢復較好。能獲得充分的無痛運動及穩定的腕關節， 恢復正常工作和日常活動。橈骨遠端掌側鎖定鋼板為角度穩定裝置， 可以將干骺端骨塊應力傳導至近端骨皮質， 同時遠端的角度固定螺釘可使鋼板及螺釘根據骨折塊位置放置。手術指征：如果閉合復位達不到下列標準， 則需要考慮手術治療[6]。閉合復位的標準為：①尺偏角≥15°；②橈骨莖突長度超過尺骨莖突長度≥7 mm；③背側成角<15°或掌傾角<20°；④關節面臺階<2 mm。

3. 1 注意鋼板及螺釘的擺放位置

3. 1. 1 鋼板不但可以支撐骨折塊， 擺放在恰當的位置還可以防止遠端鎖定螺釘打進橈腕關節。按照常規放置掌側鎖定鋼板， 鋼板需要放置在分水嶺線的近端， 覆蓋橈骨的尺側切跡， 同時鋼板近端要與橈骨干軸向對齊。術中需要拍攝X線影像， 要注意投照方向應該與橈骨遠端的掌傾角一致， 這樣可以很好地觀察橈骨遠端橈側的關節面， 手術中先打入尺側的螺釘能更好地觀察橈側的關節面[7]。

3. 1. 2 背側螺釘防止過深， 否則容易穿透背側皮質有激惹伸肌腱， 引起伸肌腱斷裂的可能。伸指肌腱損傷， 尤其是拇長伸肌損傷。這種損傷通常由鉆頭直接損傷或由突出于背側的螺釘尖端引起。若引起拇長伸肌腱斷裂， 可以用食指伸肌肌腱轉移替代其功能。鎖定螺釘的性能與普通螺釘不同， 沒必要將螺釘穿透背側皮質。

3. 2 復位技巧

3. 2. 1 克氏針輔助復位 給予復位后用克氏針臨時固定， 此時應該注意判斷是否恢復掌傾角、尺偏角和關節面的平整；確定最能穩定橈骨解剖位置的骨塊并復位。使用經橈骨莖突臨時固定的克氏針首先復位橈側柱以恢復橈骨的高度。當骨塊粉碎時， 對橈側緣的固定也有利于骨折的整體復位， 另外尺側柱、中間柱也可以用克氏針臨時固定， 位置滿意后植入鋼板固定。在橈腕關節中插入1.0 mm克氏針， 利用它可以確定橈骨最遠端的界限。在關節邊緣若有小骨折塊， 需要將鋼板放置在橈骨遠端關節邊緣給予固定[8]。

3. 2. 2 鋼板間接復位骨折塊 對于背側移位的關節外骨折， 可暫時復位骨折， 明確骨折端無軟組織嵌入， 也無骨質疏松的患者， 即可通過鋼板輔助骨折復位：利用掌側接骨板進行復位， 糾正骨折向背側的移位。首先在掌側解剖型鋼板的遠端打入鎖定螺釘， 將它與移位的遠骨折端固定在一起， 然后在鋼板的輔助下將遠近骨端進行復位[9]。還可以利用鋼板來定位調整， 先固定中間柱， 然后通過旋轉抬高橈骨莖突。最后再在鋼板近端置入其他螺釘。

3. 2. 3 橈骨近端旋前復位法 對于背側移位不易復位的骨塊可以采用此法， 將骨折遠端徹底剝離并旋前， 暴露關節面， 完成復位， 避免在背面做切口。

3. 3 植骨問題 橈骨遠端骨質是松質骨， 骨折后通常有干骺端骨缺損和關節面塌陷， 有骨質疏松的老年病人尤其明顯。植骨有助于在手術固定時穩定復位， 植骨可通過橈側柱基底部的骨折線處或背側缺損處進行。本組病例骨質疏松并缺損的患者都利用自體同側髂骨進行植骨， 植骨后能夠很好地支撐關節面， 防止塌陷， 促進骨折愈合， 另外術后還要給予抗骨質疏松治療[10]。

3. 4 缺點 掌側鋼板固定容易引起肌腱刺激和肌腱斷裂的風險。另外解剖型鎖定鋼板比普通型鋼板費用高。還要注意橈骨遠端骨折復位丟失， 感染等并發癥。對于較復雜的關節內骨折， 尤其是背側關節面塌陷明顯的骨折， 此入路顯露背側有些困難， 而利用背側入路更易顯露背側關節面。

綜上所述， 掌側鎖釘板治療橈骨遠端骨折術后腕關節功能恢復良好， 并發癥發生率低、療效滿意、方法簡單， 是一種治療橈骨遠端骨折的有效方法。

參考文獻

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[7] 張俊凱. 掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折患者的臨床療效. 醫療裝備， 2017， 30（10）：111-112.

[8] 劉奇才. 鎖定鋼板內固定與外固定架治療橈骨遠端骨折的療效對比. 中國衛生標準管理， 2017， 8（18）：68-70.

[9] 雷寧波， 朱寶， 彭冉東， 等. 掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折臨床觀察. 實用中醫藥雜志， 2017， 33（6）：716-717.

[10] 李青. 鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折效果觀察. 中國當代醫藥， 2017， 24（4）：95-98.

[收稿日期：2018-01-05]