外科ICU患者轉出后急性應激障礙發生現況及影響因素分析

吳薇 郭京 張曉雪 王欣然 楊洋 馮新瑋

[摘要] 目的 調查ICU幸存者轉出后的急性應激障礙的發生現況，分析其影響因素。 方法 選取2016年5～8月住院期間我院普通外科和血管外科進入ICU治療>48 h并從ICU轉出者為研究對象，分析73例ICU幸存者中ASD情況，分析ASD發生的影響因素。 結果 外科ICU患者轉出ICU后1周內急性應激障礙（ASD）癥狀的陽性率為39.7%，Logistic回歸發現：高年齡與Barthel指數低是外科ICU患者轉出ICU后發生ASD的危險因素。 結論 外科ICU幸存者ASD的發生率高達39.7%，與患者年齡和轉出ICU時的日常生活能力水平有關。

[關鍵詞] 重癥監護病房；應激障礙；日常生活能力；影響因素

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）14-0011-03

[Abstract] Objective To investigate the current status of acute stress disorder in ICU survivors after transferring and analyze the influencing factors. Methods A total of 73 ICU survivors who underwent ICU therapy for more than 48 hours and were transferred from ICU during hospitalization from May 2016 to August 2016 in the department of general surgery and the department of vascular surgery in our hospital were analyzed for ASD. And the influencing factors of ASD were analyzed. Results The positive rate of acute stress disorder（ASD）was 39.7% in surgical ICU patients within 1 week after transferred out of the ICU. Logistic regression revealed that the high age and low Barthel index were risk factors of ASD after surgical ICU patients were transferred from the ICU. Conclusion The incidence of ASD in surgical ICU survivors is as high as 39.7%， which is related to the age and the level of daily living ability of the patients when transferred out of ICU.

[Key words] Intensive care unit； Acute stress disorder； Daily living ability； Influencing factor

外科重癥加強監護病房（intensive care unit，ICU）是外科急危重癥患者搶救治療和許多大型手術患者術后監護、護理的重要科室。患者在外科ICU接受復雜的綜合性治療護理的同時，由于環境、設施和管理的特殊性以及自身疾病的嚴重性，極易產生嚴重的生理和心理問題[1]。延遲出現的創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）在ICU的幸存者中的檢出率達19%～33%[2]， 抑郁癥狀在ICU幸存者中的檢出率高達32.3%[3]。因此，ICU的治療經歷也可以作為一種創傷體驗，使危重癥患者轉出ICU后產生急性應激障礙（acute stress disorder，ASD），表現為一系列生理心理反應的臨床綜合征，主要包括恐懼、警覺性增高、回避、易激惹或麻木淡漠、焦慮抑郁等癥狀[4]。因此，調查ICU幸存者的ASD發生情況對于臨床醫護人員了解該群體的心理狀況、提出針對性的干預措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣選取我院普通外科和血管外科2016年5～8月住院期間進入ICU治療>48 h并從ICU轉出者（ICU幸存者）。

納入標準：①住院期間收入ICU>48 h，且由ICU轉出2周內者；②年齡18～85歲者；③意識清楚，聽力、語言表達和理解力正常者；④在患者知情同意下自愿參加本項調查。排除標準：①意識障礙，有頭部外傷者；②語言表達困難、有聽力缺陷者；③持續應用鎮靜藥物的患者；④研究中途死亡或者出院。

1.2 研究方法

采用自行設計的《ICU轉出患者心理狀況調查表》，調查表包括兩部分內容：①患者基本信息：包括患者性別、年齡、婚姻狀況、就業情況、付費方式、ICU住院時長、日常生活能力（用Barthel指數得分表示，得分越高表示自理能力越好）及手術麻醉方式等治療情況；②急性應激障礙量表：2000年編制急性應激障礙量表（ASDS）[4-5]，量表由19個問題組成，包括5項分離癥狀、4項創傷再體驗癥狀、4項回避癥狀和6項高警覺癥狀。主要用于評價ASD癥狀的嚴重程度。采用Likert 5點計分，得分范圍為19～95分。

ASD陽性評價標準：當被試者應激障礙量表評估中的分離癥狀分量表得分≥9分合并其他3個分量表的總分≥28分時，可判斷個體為可能的ASD患者[4]。

1.3 資料收集

資料收集由研究者獨立完成。于患者轉出ICU后第2天，研究者依據患者病例信息完成資料收集表第一部分；指導患者完成資料收集表第二部分，問卷收回后進行分數核算，分數核算由兩人共同完成，確保數據的準確性。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（x±s）、中位數和四分位數表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗及非參數檢驗進行單因素分析，Logistic回歸進行影響因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

共納入76例，失訪3例，有效研究對象73例，年齡22～86歲，平均（61.15±14.83）歲。其中男48例，女25例。已婚61例，未婚或離異、喪偶12例。在業30例，非在業43例。本科及以上患者20例，本科以下53例。醫保或公費醫療55例，自費18例。

2.2 ICU轉出患者心理狀況得分

73例獲得隨訪的ICU幸存者中有29例患者為ASD陽性，ASD癥狀陽性率為39.7%。接受測試的患者急性應激障礙量表平均得分為（41.90±20.74）分，分離癥狀維度平均得分為（11.07±6.46）分，再體驗癥狀維度平均得分為（8.42±4.25）分，回避癥狀維度平均得分為（9.30±5.52）分，高警覺癥狀平均得分為（13.11±6.31）分。

2.3不同特征外科ICU幸存者急性應激障礙發生狀況比較

不同特征的外科ICU幸存者轉出ICU后急性應激障礙發生狀況不同，見表1。年齡大小、在ICU停留時間、Barthel指數得分、是否進行機械通氣及是否存在并發癥的患者發生ASD的情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4外科ICU幸存患者轉出ICU后急性應激障礙綜合征發生影響因素分析

外科ICU幸存患者轉出ICU后急性應激障礙綜合癥發生影響因素的Logistic回歸分析，見表2。以是否發生ASD為因變量，將單因素分析中與ASD發生有統計學意義的因素為自變量，對年齡大小、在ICU停留時間、Barthel指數得分、是否進行機械通氣及是否存在并發癥等因素進行Logistic回歸分析。Logistic回歸發現：高年齡與Barthel指數得分高是外科ICU患者轉出ICU后發生ASD的保護因素。

3 討論

3.1 外科ICU幸存者ASD發生率較高

ICU是治療嚴重器官功能損傷和威脅生命狀況的醫療單元[7]，承擔著危重患者的生命維持、治療與護理的任務。世界每年有數以百萬的患者需要接受ICU的治療，ICU的治療提高了危重患者的存活率[8，9]。當患者的病情逐漸穩定后需要轉出普通病房進行治療。然而，有研究指出[10]ICU轉出的患者普遍存在心理障礙。本研究中外科ICU幸存者ASD癥狀的陽性率為39.7%，與汶川地震傷員及家屬ASD的發生率（37%）相近，高于我國癌癥患者ASD的陽性率（20.7%～28.0%）[11]，說明外科ICU幸存者ASD的發生率遠高于一般人群。本研究外科ICU患者較之其他群體面臨的應激原是由多種因素構成的復合體，既有ICU環境、各種治療干預等外源性應激原，也有患者的內心體驗、認知改變等內在應激原，由此看來，外科ICU幸存者中有著很高的ASD流行率。目前臨床對于患者發生ASD的重視程度仍然不夠，多數患者發生相關癥狀之后并沒有得到及時的關注，這也與目前的護理工作中對于患者的心理護理的關注不多，相關知識較為缺乏，一部分護理人員不能準確及時識別患者的心理癥狀。醫院或科室可以針對目前的臨床實際狀況開展相應的培訓，提高護理人員相關知識和技能，為患者提供更優質的護理服務。

3.2 高年齡和日常生活能力評分較低是外科幸存者發生ASD的危險因素

隨著年齡的增加，對于應激的適應性也會隨之下降。與年輕患者相比，患者年齡越高對于治療的適應能力及接受度越差，自身容易產生盲目悲觀，而容易出現應激障礙的表現。國外的調查表明[12，13]，對醫療信息及疾病情況掌握越全面、準確，越不易被外界負面消息干擾，不易產生應激障礙表現，老年患者由于子女擔心而隱瞞病情，缺乏對疾病的準確掌握而更易受外界負面信息干擾，發生急性應激障礙。日常生活能力是人在獨立生活中反復進行的最必要的基本活動，在醫療評價中，患者的日常生活能力評分是一項重要的評價指標[14]。患者病情越嚴重，對日常生活自理能力的影響越大（Barthe指數得分越低），使患者承受的打擊越大，患者越難以接受，而容易發生急性應激障礙綜合征。另外，患者由于疾病突然發生，日常生活能力短時間內產生很大改變，難以適應自己不能照顧自己的狀況，內心排斥，更加容易產生應激后的心理變化，出現障礙的表現。故對于老年患者，臨床護理人員應該與家屬子女等進行更多溝通，及時發現患者心理變化，給予積極干預。對于因疾病產生生活難以自理的患者，護理人員應指導家屬與患者進行正確溝通，家屬及醫護人員應給患者更多的尊重，幫助患者適應患者的角色，以良好的心態面對疾病，讓患者感受到他人的尊重與關懷，減少其內心的孤獨感和焦慮感，以良好的心態應對疾病[15，16]。

目前外科ICU幸存者中ASD癥狀陽性率較高，臨床對于外科ICU住院患者急性應激障礙重視度仍不夠高，在患者臨床護理工作中醫務人員應當更加關注患者的心理問題并給予積極的建議，可以制定和實施規范的ICU住院患者心理護理干預措施來預防患者急性應激障礙的發生。如加強護理溝通、給予患者情感支持、在限制家屬探視的基礎上增加預約探視的次數等綜合心理護理，同時可在ICU病房中播放輕音樂、調節光線、加強對患者精神狀態的觀察。

[參考文獻]

[1] Cornock MA. Stress and intensive care patient： Perceptions of patient and nurse[J]. Advanced Nonlinear Studies，1998，27（3）：518-527.

[2] 陶炯. 汶川地震安置點災民急性應激障礙及影響因素分析[J]. 中國神經精神疾病雜志，2008，34（10）： 618-620.

[3] Ann M Parker. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors： A meta-analysis[J]. Critical Care Medi- cine，2015，5（43）：1121-1129.

[4] 王翠婷，董晨明.危重癥患者的腸內營養支持[J].中外醫學研究，2015，13（24）：158-161.

[5] Bryant. Acute stress disorder scale：A self-report measurement of acute stress disorder[J]. Psychological Assessment，2000，1（2）：61-68.

[6] 姜榮環. 急性應激障礙的研究現狀[J]. 國際精神病學雜志，2007，40（80）：147-149.

[7] Orsini J，Butala A，Ahmad N，et al. Factors influencing triage decisions in patients referred for ICU admission[J]. J Clin Med Res，2013，5（5）：343-349.

[8] Jensen JF，Thomsen T，Overgaard D，et al. Impact of follow-up consultations for ICU survivors on post-ICU syndrome：A systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2015，41（7）：1391.

[9] Needham DM，Davidson J，Cohen H，et a1. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit： report from a stakeholders conference[J]. Crit Care Med，2012，40：502-509.

[10] 葉小健，莊一渝，陳香，等. ICU 后綜合征的干預研究現狀[J]. 中華護理雜志，2015，（11）：1369-1374.

[11] 杜建政. 急性應激障礙（ASD）研究述評[J]. 心理科學進展，2009，3（12）：482-488.

[12] Shanmugasegaram S，Russell KL，Kovacs AH，et al. Gender and sex differences in prevalence of major depression in coronary artery disease patients：A meta—analysis[J].Matufittts，2012；73（4）：305-311.

[13] Karnatovskaia LV，Philbrick KL，Parker AM，et al. Early psychological therapy in critical illness[J]. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine，2016，37（1）：136-142.

[14] Gladman JRF，Lincoln NB，Adams SA.Use of the extended ADL scale with stroke patients[J].Age Aging，1993，22：419-424.

[15] 田志英. 綜合心理護理干預對ICU清醒患者情緒應激反應的影響[J]. 齊魯護理雜志，2017，23（3）：106-108.

[16] 張志蓮. ICU患者的心理康復護理分析[J]. 實用臨床護理學電子雜志，2017，2（9）：168-170.

（收稿日期：2018-01-18）