血漿置換聯合血液灌流治療急性有機磷農藥中毒的效果分析

徐暉　潘成　何雪明　李雪清

【摘要】 目的：探討血漿置換（PE）聯合血液灌流（HP）治療急性重度有機磷農藥中毒（ASOPP）的效果。方法：選取2014年5月-2017年6月筆者所在醫院收治的138例ASOPP患者為研究對象，隨機分為對照組（69例）和觀察組（69例），對照組采取洗胃、導瀉等常規治療，觀察組在對照組基礎上采取PE聯合HP治療，觀察比較急兩組患者的臨床治愈率、住院時間、昏迷時間、并發癥發生情況、治療不同時間膽堿酯酶（CHE）水平及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8炎性因子水平。結果：觀察組臨床治愈率顯著高于對照組，住院時間、昏迷時間顯著短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治療后隨時間延長CHE均逐漸升高，且觀察組治療后6、24、36 h時的CHE水平均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：PE聯合HP治療ASOPP臨床治愈率高，患者住院時間與昏迷時間較短且并發癥低，臨床指標恢復較快。

【關鍵詞】 急性有機磷農藥中度； 血漿置換； 血流灌注； 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）12-0007-03

Effect Analysis of Plasma Exchange Combined with Hemoperfusion in the Treatment of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning/XU Hui，PAN Cheng，HE Xueming，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：7-9

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of plasma exchange（PE） combined with hemoperfusion（HP） in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning（ASOPP）.Method：From May 2014 to June 2017，the clinical data of 136 ASOPP patients admitted to authors hospital were selected and randomly divided into a control group（69 cases） and an observation group（69 cases）.The control group was given the gastric lavage and catharsis and other conventional treatment，the observation group was given PE combined with HP treatment on the basis of the control group.The clinical cure rate，hospitalization time，duration of coma，the incidence of complications，the level of cholinesterase（CHE） at different times，tumor necrosis factor alpha （TNF- alpha），interleukin（IL）-1，IL-6 and IL-8 of two groups were compared.Result：The clinical cure rate in the observation group was significantly higher than that in the control group，the time of hospitalization and coma were significantly shorter than those in the control group，the difference were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.CHE increased gradually over time after treatment in both groups，and the CHE levels in the observation group at 6，24，36 h after treatment were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of TNF-α，IL-1β，IL-6，and IL-8 in the observation group were lower than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：PE combined with HP in the treatment of ASOPP has high clinical cure rate，shorter hospitalization time and coma time，lower complication rate and faster recovery of clinical indexes.

【Key words】 Acute organophosphorus pesticide； Plasma exchange； Hemoperfusion； Treatment effect

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

有機磷農藥（OP）在發展中國家是口服中毒最常見的藥物，中毒后患者病情發展迅速，特別是攝入量大者，得不到及時搶救，很有可能導致患者死亡[1-2]。傳統OP治療方式主要包括，將致病源祛除，阿托品、氯解磷定等的應用，然而，即使治療有效，患者口服OP后病死率仍高達40%[3-4]。因此，提高重度急性重度有機磷農藥中毒（ASOPP）患者急救治療效果，降低其病死率是臨床迫切需要解決的問題[5]。本研究對ASOPP患者使用血液灌流（HP）聯合血漿置換（PE）治療，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2017年6月筆者所在醫院收治的138例ASOPP患者為研究對象，納入標準：滿足《現代急性重度診斷治療學》ASOPP診斷標準；膽堿酯酶（CHE）活性小于0.3；口服毒藥后6 h內就診，24 h內進行PE和HP治療。排除標準：伴有嚴重臟器疾病者；輕度與中度中毒者。將患者隨機分為對照組（69例）與觀察組（69例），其中，對照組男33例，女36例，年齡17～61歲，平均（37.3±2.1）歲；觀察組男31例，女38例，年齡15～57歲，平均（36.8±2.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）對照組患者給予常規治療，包括，洗胃、導瀉、利尿、阿托品及膽堿酯酶復能劑等。（2）觀察組在對照組基礎上于患者入院時給予血液灌流治療5～13 h，速度為150 ml/min，使用500 ml 5%的葡萄糖與加入20 mg肝素鈉的生理鹽水沖洗血液灌流器；使用MPSO5血漿分離器（德國費森由斯生產）置換患者血漿，置換前以靜脈給藥方式給予患者地塞米松5 mg，置換過程中密切監測患者生命體征，置換液采用與患者血型一樣的新鮮冰凍血漿，單次置換量為患者血流量的1倍。

1.3 觀察指標

評價指標包括患者臨床治愈率、住院時間、昏迷時間；并發癥發生率；治療6、24、36 h后的CHE活性；治療前后兩組TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治愈率、住院時間、昏迷時間比較

觀察組臨床治愈率顯著高于對照組，住院時間、昏迷時間顯著短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患者不同時點的CHE水平比較

兩組治療后隨時間延長CHE均逐漸升高，且觀察組治療后6、24、36 h時的CHE水平均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎性指標比較

兩組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均低于治療前，且治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

OP是一種很強的膽堿酯酶抑制劑，患者口服后，藥物可通過其胃腸道、呼吸系統等迅速滲入人體，并分布和積累于脂肪組織、肝臟和腎臟等部位，造成乙酰膽堿在體內的大量蓄積[6]。OP口服6 h后血液藥物濃度達高峰，因自動代謝能力較弱，會積聚在脂肪組織，代謝重新分布，半衰期可長達幾天，患者持續受到乙酰膽堿的刺激，出現毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀），表現為惡心、嘔吐、腹痛、瞳孔縮小等；煙堿樣癥狀（N樣癥狀），主要表現為肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣；中樞神經系統癥狀，頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等[7]。ASOPP發病可分為三個階段，由前向后依次為急性膽堿能危象期、中間綜合征期和多發性神經病變期[8]。中間綜合征多在中毒后的24～96 h發生，患者多表現為周圍肌肉與呼吸肌麻痹；而患者若在入院前出現中樞性呼吸暫停可迅速致死。早期有效的治療OP中毒，則可以避免后續癥狀的出現[9]。

傳統的臨床治療OP中毒，主要采取清除致病源、抗膽堿能藥物與肟類復能劑等治療，對于輕度患者治愈率高，效果良好，然而對于ASOPP患者，其治療效果并不理想[5]。HP治療方法是通過將含有高脂溶性、易與蛋白結合的OP血液引入固態吸附劑的灌流器，進而達到有效清除內外毒素的目的。這迅速增強了患者CHE活性，縮短患者昏迷時間，為成功搶救患者贏取時間。PE療法是通過將患者血漿分離并補充新鮮的冷藏血漿以達到血液凈化的作用[10]。文獻[3，5]報道，PE單次治療可清除65%的毒物，兩次可達86.5%，3次后95%的毒物可被清除。PE不僅可以將血漿中的OP和磷酰化的膽堿酯酶清除，而且回輸如患者體內的血漿中含有大量的活性CHE，可迅速改善患者癥狀[11]。本研究將PE與HP聯合治療ASOPP，結果顯示，觀察組患者的臨床治愈率高于對照組，住院時間與昏迷時間均明顯短于對照組，并發癥發生率低于對照組，治療后6、24、36 h時CHE水平均高于對照組（P<0.05），充分證明了治療的有效性，與文獻報道基本相符。本研究為ASOPP患者的治療提供了一定的依據，但本研究沒有對HP與PE的治療效果分別進行分析，無法深入研究兩種治療方法的功效。

本研究通過對HP聯合PE治療后患者及常規治療后患者炎性因子水平的影響進行分析，發現治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎性因子水平均明顯低于對照組患者（P<0.05），與最近文獻報道的研究結果基本一致[10]。炎性因子的釋放與多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發生密切相關，這是導致患者致死的一個重要原因[6]。文獻[8]報道顯示，OP到達患者體內后，導致血管內皮細胞損傷，進而激活了多種免疫細胞，誘發了炎性反應，導致TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎性因子的釋放。TNF-α的含量與MODS的嚴重程度具有直接相關性，MODS的發生會進一步導致IL-1β、IL-6、IL-8的釋放而IL-1β、IL-6、IL-8又有促進TNF-α因子釋放的效應，使臟器功能的衰竭加重[5]。將HP與PE聯合治療ASOPP不僅可以有效清除患者體內炎性因子，使臟器得到保護，還可以清除患者血漿中的OP，同時避免了炎性因子的進一步激活。

綜上所述，PE聯合HP治療ASOPP臨床治愈率高，患者住院時間與昏迷時間較短且并發癥發生率低，臨床指標恢復較快，值得在臨床中應用并推廣。

參考文獻

[1]劉卓，王倩梅，尹文，等.血漿置換聯合血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒臨床觀察及對炎性因子的影響[J].臨床誤診誤治，2015，28（10）：93-97.

[2]龐輝，趙曙光，孫廷強，等.血漿置換聯合血液灌流在急性有機磷農藥中毒救治中的應用[J].臨床輸血與檢驗，2015，17（6）：484-486.

[3]張晨光，姚中俠，張英，等.血液灌流聯合消化道清洗治療重度有機磷農藥中毒療效觀察[J].中國臨床醫生雜志，2017，45（5）：52-54.

[4]聶亞冬，張重陽，劉新.血液灌流聯合血液濾過治療急性重度中毒59例效果觀察[J].山東醫藥，2015，55（17）：87-88.

[5]馬曉，康向飛，李文峰，等.血液灌流救治急性重度有機磷農藥中毒療效研究[J].寧夏醫科大學學報，2016，38（8）：920-923.

[6]劉鑫，焦鵬，井先成，等.血液灌流聯合血液透析治療急診重癥有機磷農藥中毒對療效及預后的影響[J].臨床急診雜志，2016，14（4）：283-285.

[7]臧澤林，祝瑞，李鵬飛.血液灌流療法對急性有機磷農藥中毒患者機體內環境的影響[J].海南醫學，2016，27（15）：2450-2452.

[8]侯景玉，吳畏，陳希妍，等.序貫性血液凈化治療急性重度有機磷農藥中毒并發多器官功能障礙綜合征療效觀察[J].新鄉醫學院學報，2016，33（2）：126-129.

[9]崔繼禎，山峰.不同血液灌流模式并持續腎臟替代治療對急性重度有機磷中毒病人效果[J].齊魯醫學雜志，2017，21（2）：202-204.

[10]黃建，王曉艷.血液灌流聯合血液濾過對有機磷農藥中毒患者療效及炎癥狀態的影響[J].重慶醫學，2015，44（15）：2114-2116.

[11]李衛民，楊繼維，劉宏偉，等.長托寧、阿托品聯合血液灌流治療急性有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭的臨床療效[J].現代生物醫學進展，2017，17（21）：4168-4171.

（收稿日期：2017-11-01）