根治性順行模塊化胰脾切除術在胰體尾癌中的應用

王海明 魯斌 黃海燕 楊一唯

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，其起病隱匿，缺乏早期診斷方法，預后往往較差[1]。傳統的從左向右遠端胰體尾聯合脾切除術(distal pancreaticospleenectomy, DPS)是切除胰腺體尾部良惡性病變的標準術式，但其R0切除率、淋巴清掃數量并不理想，患者術后5年生存率不足30%[2-3]，因此探索一種新型手術方式克服傳統DPS的局限性，一直是胰腺外科領域研究的熱點問題。1999年Strasberg等提出根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatico-splenectomy, RAMPS)，經臨床實踐取得良好的手術效果[4]。本研究采用RAMPS治療胰體尾癌患者，并與傳統的DPS比較，旨在探討RAMPS治療的安全性及優勢。

一、臨床資料

1．一般資料：入組標準：(1)術前影像學檢查顯示胰體尾部占位性病變，術后經病理檢查證實為胰體尾癌；(2)術前評估為可切除或可能切除，擬行胰體尾癌根治性手術；(3)排除遠處轉移、全身感染或嚴重心肝腎疾病患者。根據以上標準篩選2013年1月至2016年1月浙江省紹興文理學院附屬醫院胰腺外科收治的胰體尾癌患者，共60例入組，其中男性34例，女性26例，年齡48～76歲，平均(63±5)歲；合并膽囊結石7例，急性胰腺炎4例，高血壓8例，糖尿病5例；腫塊直徑(2.6～15.4)cm，平均(6.2±1.3)cm；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例，Ⅳ期13例。按照隨機數字表法將患者分為RAMPS組和DPS組，各30例。兩組患者的性別構成比、年齡、腫塊直徑、合并癥及TNM分期等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理學委員會審議通過，所有患者或監護人均簽署知情同意書。

2．手術方法：RAMPS取上腹部正中切口，進腹后探查腹腔，排除肝轉移或腹膜轉移后行Kocher切口游離胰頭和十二指腸，切開胃結腸韌帶，離斷并結扎脾胃韌帶，自橫結腸上分離大網膜，分離切斷胃胰皺襞，充分暴露胰腺體尾部。切開胰腺下緣后腹膜，建立頸部后方隧道，在線性切割閉合器Endo-GIA持續壓迫45 s后離斷胰腺殘端，分離腸系膜上靜脈(SMV)和門靜脈(PV)。自胰腺上緣分離肝總動脈，分離或切斷胃右動脈，依次結扎離斷胃網膜左血管和胃短血管，充分顯露胃十二指腸動脈與肝固有動脈，分離脾動脈與腹腔干。然后從胃十二指腸韌帶左側起清掃第10、11、18組，第7、8a、8p、9、12a、16a2(左)、16bl(左)組淋巴結，腹腔干周圍淋巴結直至腹主動脈表面。切斷胰腺并做術中快速病理檢查，確保胰腺切緣陰性。切除范圍上起腹腔干根部，下達左腎靜脈。根據腫瘤對后方組織的侵犯程度，RAMPS分為前、后入路兩種。若未突破胰腺后背膜采用前入路，貼近左腎靜脈、腎包膜及左側腎上腺表面清除后腹膜組織；若已突破則采用后入路，沿主動脈左側分離至膈肌，一并切除左側腎上腺。兩種入路均需切除左側腎筋膜和腎前脂肪囊。術后采用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物單藥治療，對于身體狀況較好者，采用聯合方案化療，一般化療6個周期。

DPS為傳統胰體尾聯合脾切除術，行標準的淋巴結清掃范圍，包括脾門淋巴結、脾動脈周圍淋巴結及胰腺下緣淋巴結與標本整塊切除，對病灶位于胰體部者可清掃腹腔動脈干周圍淋巴結。術后輔助化療方案同RAMPS。

3．觀察指標：記錄患者的手術時間、術中出血量、R0切除率及淋巴結清掃情況；觀察患者術后腹腔感染、切口感染、下肢靜脈血栓、術后出血及胰瘺的發生情況；通過電話、門診或上門等方式進行隨訪，從手術日開始計算生存時間，隨訪截止到2017年6月30日。比較兩組患者術后復發轉移率及生存時間。

二、結果

1．兩組手術情況比較：與DPS組比較，RAMPS組患者的手術時間延長，術中出血量增多，但R0切除率、淋巴結清掃數明顯增加，差異均有統計學意義(表1)。

2．兩組術后并發癥比較：RAMPS組術后腹腔感染、切口感染、下肢靜脈血栓、術后出血及胰瘺分別為3、1、0、2、3例，總發生率為30%；DPS組分別為4、1、2、1、2例，總發生率為33%，兩組差異均無統計學意義。

3．兩組患者生存時間比較：所有患者中位生存時間為19.1個月(95%CI16.4～20.6)，復發轉移率45.0%(27/60)，其中RAMPS組中位生存時間為20.2個月(95%CI18.7～21.7)，復發轉移率33.3%(10/30)，DPS組中位生存時間為17.5個月(95%CI15.3～19.7)，復發轉移率56.7%(17/30)。經log-rank檢驗，RAMPS組中位生存時間明顯高于DPS組，差異有統計學意義(χ2=7.03，P<0.05，圖1)。兩組復發轉移率的差異無統計學意義(χ2=3.30，P>0.05)。

表1 根治性順行模塊化胰脾切除術組與胰體尾聯合脾切除術組手術情況比較

圖1 RAMPS組和DPS組術后生存曲線圖

討論外科手術仍是胰體尾癌最有效的治療手段，目前研究的核心均圍繞如何選擇合適的手術方式及規范根治術的切除范圍。胰腺體尾部癌臨床表現較為隱匿，確診時往往伴有遠處轉移，不適合根治性手術。但多數患者僅表現為腫瘤對局部血管的侵犯，近年的研究認為此類患者聯合血管切除是安全可行的，可以達到R0的切除標準，被納入"可能切除"范疇[5-6]。傳統的DPS手術是從胰腺體尾部良性病變切除術發展而來，選擇從左向右的切除方式，依次游離脾臟、胰腺體尾部，最后切除病變的胰腺組織，其目的僅僅是實現單純的病變切除。從手術設計層面來講，該術式與腫瘤治療的“no-touch”、“整塊切除”理念不符，易造成淋巴結清除的不徹底及腫瘤的早期血行轉移[7-8]。

近年來，RAMPS因其理論上的合理性和良好的臨床效果而逐漸被胰腺外科領域所接受和認可。RAMPS強調模塊化切除，符合“no-touch”理念，采用自右至左的方法順行性手術策略，以及標準的淋巴結清掃范圍[9-10]。Gall等[11]研究發現，未應用“no-touch”組83%的患者循環血液中檢測出癌細胞，應用“no-touch”技術的胰腺癌患者血液循環中均未發現癌細胞，且中位生存時間明顯延長。本研究結果顯示，RAMPS的手術時間較DPS組延長，術中出血量也相對增多，但R0切除率、淋巴結清掃數則明顯增加。眾所周知，RAMPS的手術難度大于傳統DPS，后腹膜清掃更徹底，血管暴露及淋巴結清掃更多，聯合臟器切除率也更高，可實現胰體尾部、脾、淋巴結、神經及纖維結締組織的整塊切除，從而保證后腹膜R0切除率[12]，但RAMPS并未增加總體并發癥及各種嚴重并發癥的發生風險，由此可見，RAMPS是安全可行的。

術后長期生存情況及疾病進展情況是評價手術療效的重要指標之一。本研究實施RAMPS患者的中位生存時間顯著長于DPS組，與Kitagawa等[13]研究結果一致，說明RAMPS可能有助于提高胰體尾癌患者的遠期生存率，與其具有更高的R0切除率和更徹底的淋巴結清掃有關。本研究兩組患者術后復發轉移率無明顯差異，其原因尚需探討。有研究指出，RAMPS可能有助于減少局部復發率，而對全身復發并無明顯效果，導致無法明確局部復發部位是位于殘胰、腫瘤床或區域淋巴結，這也是影響RAMPS效果評估的重要原因之一[14]。