胰腺組織形態與胰腸吻合方式選擇的探討

耿誠 王喜艷 孟意程 冉東輝 婁子彥 陳啟龍 宴冬 徐新建

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy, PD)主要用于治療胰頭和壺腹周圍惡性和良性腫瘤，胰腺殘端的重建是該手術的核心。雖然胰腺外科技術在不斷進步，腔鏡技術和達芬奇手術在胰腺外科不斷有新的進展，PD術后胰瘺(postoperative pancreatic fistula,POPF)發生率仍然在10%～25%[1-2]。POPF不僅對膽腸、胃腸、胰腸吻合口以及胃腸功能產生影響，而且易導致嚴重腹腔膿腫、大出血或死亡。由于腸道的可塑性強和血供豐富，胰腸吻合仍然是PD中處理胰腺殘端的主要方式之一。目前臨床上胰腸吻合的方式有多種，但是最佳胰腸吻合方式并沒有達成共識[3-4]。研究顯示殘端胰腺組織質軟和胰管細小易發生胰瘺[5]，而質軟和細小只是殘端胰腺組織形態變化中的一種。因此，本研究通過術前胰腺影像學資料和術中觸診胰腺質地將殘端胰腺組織形態進行分型，探討合理的胰腸吻合方式。

資料與方法

一、臨床資料

本研究設計為前瞻性隊列研究(ChiCTR-INR-16010219)，本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書并享有隨時退出研究的權利。術前依據殘端胰腺組織形態情況，結合目前臨床常用的胰腸吻合方式，選擇對應的胰腸吻合。選取2008年1月至2017年8月新疆醫科大學第一附屬醫院連續行PD的病例,術前依據胰腺CT和B超資料了解胰腺及胰管情況，術中觸診胰腺質地、測量胰腺斷面長度和胰管直徑，將殘端胰腺形態分為4型：Ⅰ型為術前影像學示胰管明顯擴張，術中觸診胰腺質硬、萎縮，胰管直徑>5 mm，殘端胰腺斷面長度<3 cm；Ⅱ型為術前影像學示胰管輕度擴張，術中觸診胰腺質硬、萎縮，胰管直徑3～5 mm，殘端胰腺斷面長度<3 cm；Ⅲ型為術前影像學示胰管正?；蜉p度擴張，術中觸診胰腺質稍硬、無萎縮，胰管直徑3～5 mm，殘端胰腺斷面長度≥3 cm；Ⅳ型為胰腺質軟，形態正常，胰管不擴張。

二、胰腸吻合方式

Ⅰ型殘端胰腺采用經典胰管空腸黏膜對黏膜吻合。Ⅱ型殘端胰腺采用經典胰腸端側套入式吻合。Ⅲ型殘端胰腺稍硬，采用空腸U型半包入胰腸套入式吻合，即在經典胰腸端側套入式吻合的基礎上將吻合口上下端空腸與胰腺上下緣縫合2 cm，空腸類似U型半包胰腺，以降低吻合口張力。 Ⅳ型殘端胰腺行空腸套入胰腸套入式吻合，借鑒彭氏捆綁法[6]或劉氏改良套入吻合[7]，游離殘端胰腺4 cm，電刀破壞空腸黏膜，將胰腺殘端套入空腸4 cm并間斷單層縫合，再將空腸上緣和相應腸系膜分別加固縫合。術中原則上置胰管支撐管內引流，術后常規使用生長抑素7 d。

三、觀察指標

觀察各組病例術后胰瘺、出血、胃癱，計算總體并發癥發生率和病死率。術后胰瘺的診斷采用國際胰瘺研究組織(international study group oil pancreatic fistular，ISGPF)制定的標準，即手術3 d后胰周引流液中淀粉酶含量>血清淀粉酶正常上限3倍以上[8]。

結 果

一、一般情況

116例患者中男性70例，女性46例，年齡26～82歲，平均(59±15)歲；聯合門靜脈切除18例，保留幽門11例；術后病理報告良性病變23例，惡性病變 93例。Ⅰ型10例，均為慢性胰腺炎；Ⅱ型19例及Ⅲ型45例，以胰頭癌為主；Ⅳ型42例，多見于壺腹癌、膽總管下端癌和胰腺囊腺瘤(表1)，其中7例因胰管細而未置入胰管支撐管行內引流。

表1 116例PD殘端胰腺組織分型及病理診斷

二、術后并發癥情況

116例患者中術后發生胰瘺6例(5.2%)，其中Ⅲ型2例、Ⅳ型4例；出血10例(8.6%)，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型3例；胃癱22例(19.0%)，發生在Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例、Ⅳ型11例；結腸瘺1例(0.9%)，發生在Ⅳ型。總體并發癥發生率為33.6%(39/116)，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型殘端胰腺的并發癥發生率分別為20.0%(2/10)、31.6%(6/19)、26.7%(12/45)、45.2%(19/42)。

1例Ⅳ型殘端胰腺術后發生B級胰瘺，術后90 d并發胰腺殘端大出血，經介入和再手術搶救無效死亡。

討 論

胰腸吻合是PD處理殘端胰腺的主流吻合方式之一，目前所采用的胰腸吻合方式根據與胰腺吻合的部位可分為三類：(1)與胰腺殘端斷端直接吻合，如經典的胰腸端端或端側套入吻合。該吻合方式手術簡單，對于胰腺斷面出現的主胰管和次級胰管均套入腸腔內，不受主胰管是否擴張影響，但將胰腺殘端套入空腸需要借用縫線的牽拉力量，對于慢性胰腺炎組織縫合后不易出現撕裂損傷；而對于正常胰腺組織，存在縫線的牽拉力量對胰腺腺泡細胞切割的潛在風險[9]。(2)與胰管吻合，如胰管空腸黏膜對黏膜吻合。理論上此類是最理想的吻合方式，吻合后不易發生胰管狹窄的問題，且手術操作簡單，不會出現胰腺組織撕裂損傷，但因胰腺斷面存在主胰管和次級胰管[10]，對胰腺質軟或胰管不擴張時的吻合操作困難，也存在縫合對胰管和腺體切割風險。(3)與胰腺體部吻合，如彭氏捆綁法[6]或劉氏改良套入吻合[7]等，它需要解剖胰腺殘端3～4 cm，對于正常胰腺解剖容易完成，但對于慢性胰腺炎組織，胰腺殘端與脾靜脈分離困難。在臨床實踐中對于一個具體的胰腺組織形態，如何選擇合理的胰腸吻合方式至關重要。

由于年齡、脂肪浸潤、胰腺炎癥情況、胰腺頭頸疾病對遠端胰管影響等多種因素，胰腺體部即殘端胰腺組織形態呈現多樣性。術前通過影像學檢查可提示斷殘端胰腺的組織形態、胰管是否擴張、胰腺是否存在萎縮及是否發生脂肪浸潤等征象。術后病理學檢查能提供最客觀的殘端胰腺組織形態變化[11]，但由于需要病理學專家的指導和時間滯后，對術中的指導作用受到局限。術中觸診是最常用的提示殘端胰腺組織形態變化的方法[12]，目前臨床通過該法將胰腺分為硬和軟兩種類型[13]，也有分為硬、稍硬和軟3種類型[14]。本研究結合術中觸診、術中對胰腺斷面長度和胰管的測量以及術前影像學征象將殘端胰腺組織形態分為Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型殘端胰腺因纖維化嚴重，采用胰管空腸黏膜對黏膜吻合。雖然理論上惡性腫瘤患者胰腺質地也會因胰管梗阻而纖維化，但本組惡性腫瘤胰管直徑均<5 mm，故采用該型手術者均為慢性胰腺炎。Ⅱ型殘端胰腺纖維化程度重，行經典套入式吻合。Ⅲ型殘端胰腺組織纖維化程度中等，胰管正?；蜉p度擴張，部分胰腺腫大或增寬，采用完全套入有困難，本組在經典的套入式胰腸吻合的基礎上將空腸與胰腺上下緣縫合2 cm，空腸類似U型半包胰腺，主要目的是降低胰腸吻合口張力及縫線的切割因素，本組45例采用該吻合方式，術后發生胰瘺2例。Ⅳ型殘端胰腺組織無纖維化，胰腺組織質軟，胰管不擴張，通常是胰瘺的高發對象，若采用經典的胰腸套入式吻合和胰管空腸黏膜對黏膜吻合均易發生縫線對胰腺組織切割的風險，故有學者主張采用胰胃吻合[14-16]。本組采用空腸完全套入胰腸吻合，因為這類胰腺無炎癥，解剖胰腺4 cm容易完成；其次由于套入深，吻合胰腸之間的張力最低，發生縫線切割胰腺組織的風險降低，但吻合比較費時。本組42例采用該吻合方式，發生B級胰瘺4例，其中1例死亡。

近幾十年不斷有學者通過隨機對照臨床研究探討胰腸最佳吻合方式，但到目前仍然沒有結果[12-13]，其原因可能是與胰腺殘端組織形態的多樣性有關。本研究將殘端胰腺組織形態分為4型，較準確反映了胰腺自身的病理變化和胰腺的內外分泌功能變化。此外，該分型法主觀與客觀相結合，臨床應用聯系更緊密和簡便，Ⅰ型和Ⅱ型殘端胰腺行胰腸吻合發生胰瘺的風險低，Ⅲ型發生胰瘺的風險高，Ⅳ型發生胰瘺的風險最高。

依據殘端胰腺組織形態分別采用4種吻合方式，最大程度地降低胰腸吻合口的張力及縫線對組織的切割損傷，降低胰瘺的發生率。本組總并發癥發生率為33.6%，其中胰瘺發生率為5.2%，死亡率0.86%，與國外研究[17-20]結果一致。因此重視殘端胰腺組織形態，將殘端胰腺組織形態分型標準化，選擇合理的吻合方式，同一種殘端胰腺組織形態下探討最佳胰腸吻合方式將更有臨床意義。