心尖肥厚型心肌病的心電圖特征與超聲診斷

丁華林寧

（福建省立金山醫院，福建福州350007）

心尖肥厚型心肌病（Apical hypertrophic cardinomyopathy，AHCM）是肥厚性心肌病的一種亞型，發病率并不高，發病與年齡、肥胖、基因多態性等因素有關。心尖肥厚型心肌病極易被誤漏診，M型超聲心動圖常無法探及心尖部，心電圖缺乏特異性，總結診斷經驗非常必要[1]。2016年1月～2017年12月，醫院經超聲心動圖和/或心臟磁共振成像診斷為心尖肥厚型心肌病患者84例，現報道如下，分析心電圖特征、超聲診斷的價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年12月，醫院經超聲心動圖和/或心臟磁共振成像診斷為心尖肥厚型心肌病患者84例，納入病例組，其中男60例、女24例，年齡（48.2±10.5）歲。病程（6.1±2.5）年。癥狀表現：胸悶、氣短46例，胸透19例，心慌12例，無癥狀7例，伴暈厥4例。心尖肥厚型心肌病診斷標準：①經超聲心動圖和/或心臟磁共振成像診斷，心間心肌肥厚≥15mm，或心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度>1.3；②臨床資料完整。納入標準：①明確診斷；②臨床資料完整。2017年6月～12月，按照年齡（±2）、性別一對一選擇健康成人納入對照組，其中男60例、女24例，年齡（47.6±9.8）歲。納入標準：①經病史問詢、體格檢查、心電圖心臟超聲檢查無異常、未合并高血壓等基礎疾??；②知情同意。排除標準：①拒絕參與研究；②心臟超聲檢查右室肥厚；③罹患主動脈狹窄等可能引起心肌肥厚的患者；④接受過消融術治療的對象。同時進行回顧性分析，分析門診超聲、心電圖對最終診斷為心尖肥厚型心肌病的敏感度，2014年1月～2017年12月，共最終診斷心尖肥厚型心肌病276例，其中男230例、女46例，年齡（47.5±11.2）歲。納入標準：①最終明確診斷；②都進行過超聲、心電圖檢查。

1.2 方法

1.2.1 對照研究 所有對象都采用超聲心電圖，同步心電圖檢查（十二導聯），左側臥位，顯露測量的部位。超聲診斷，四腔心法，先獲得胸骨旁左室長軸切面、短軸切面以及心尖四腔心切面，采集左室整體功能以及幾何指標，包括右室壁厚度（RVWT）、左室收縮末期內徑（LVSd）等指標，采用4D探頭采集3個及以上的心動周期的三維圖像，采用超聲工作站進行分析，記錄左室軸收縮功能等指標，必要時檢測患者的質量指標，如左室質量指數（LWMI）。

1.2.2 回顧性分析 調取患者的臨床資料，主要包括初次心電圖、超聲檢查報告中擬診為心尖肥厚型心肌病的率，即為敏感度。

1.3 觀察指標

描述性分析心尖肥厚型心肌病心電圖表現，對照研究兩組對象主要導聯的R波振幅等指標的超聲量化指標。回顧性分析，心電圖、超聲的診斷敏感度。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數學分析，超聲量化指標服從正態分布，采用（均數±標準差）（±s）表示，對照組與病例組采用t檢驗，診斷效用指標、占比指標采用率表示，采用χ2檢驗比較，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對照研究

病例組84例，患者都有ST-T改變，合并房顫10例，室早9例，房早/房速5例，室速3例，1例室顫。心電圖表現為異常T波倒置76例（V4～V6導聯21例），導致T波程度在0.32～0.99之間，其中主要表現為V3-V5導聯，伴有左室高電壓12例，ST段改變76例，主要表現為水平或下斜型下移，主要為Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6 導聯，ST 段下移幅度在 0.12～22mV之間，V3-V6下移最為明顯。病例組的I、aVL、V2-6導聯的R波振幅高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

病例組LVSd低于對照組，觀察組IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）見表 2。

2.2 回顧性分析

門急診超聲初次檢查的敏感度高于心電圖，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 病例組與對照組心電圖導聯R波振幅（±s）

表1 病例組與對照組心電圖導聯R波振幅（±s）

注：與病例組相比，*P＜0.05。

組別病例組（n=84）對照組（n=84）I 1.02±0.63 0.49±0.19*aVL 0.74±0.51 0.28±0.21*V2 1.02±0.37 0.76±0.32*V3 2.01±0.84 1.02±0.43*V4 2.97±1.05 1.28±0.45*V5 2.53±0.74 1.23±0.37*V6 1.90±0.86 1.06±0.32*

表2 病例組與對照組的超聲量化指標對比（±s）

表2 病例組與對照組的超聲量化指標對比（±s）

注：與病例組相比，*P＜0.05。

組別病例組（n=84）對照組（n=84）LVSd（mm）22.6±4.1 28.6±3.6*IVSd（mm）15.9±3.8 10.1±0.74*LVM（g）145.3±8.2 122.4±10.9*LVMI（g/m2）80.1±4.2 69.5±3.8*LVGLS（%）-17.6±2.6-20.9±2.0*RVLS（%）-18.2±3.1-21.8±4.1*

表3 門急診心電圖超聲、心電圖檢查診斷心尖肥厚型心肌病效用指標[n(%)]

3 討論

3.1 心尖肥厚型心肌病心電圖特征與診斷

研究顯示，心尖肥厚型心肌心電圖主要表現以下特征：①V4～V6導聯為主的T波倒置；②左室高電壓；③V2～V6導聯為主的ST段下移；④R波振幅擴大。與其他學者調查相近，也有學者開展心電圖運動負荷試驗，顯示耐受較好，這是其與冠心病存在的最大的差異[2-3]。心尖肥厚型心肌病心電圖表現主要與肥厚心肌內膜至心外膜面排列紊亂引起的動作電位時程延長有關。不同患者的表現可能存在較大的差異，這與疾病嚴重程度引起的除極、復極向量差異有關[4]。從回顧性分析來看，門急診心電圖對心尖肥厚型心肌病的敏感度較差，僅37.3%，其他學者高于此水平，可以在50%以上，這可能與研究方法差異有關，其他對象主要為住院對照研究，也從側面證實心電圖診斷心尖肥厚型心肌病仍有較大潛力。心電圖診斷心尖肥厚型心肌病需要與冠心病心肌缺血、高血壓引起的心肌勞損、低鉀血癥、其他類型的肥厚型心肌病相鑒別，需要結合體位改變、耐受試驗、動態檢查等方法，提高鑒別診斷效用。如高血壓引起的心肌勞損，ST-T變化比較恒定，心電圖與血壓變化相符合，而心尖肥厚型心肌病與高血壓病程、嚴重程度不一致。

3.2 心尖肥厚型心肌病超聲特征與診斷

超聲是診斷心尖肥厚型心肌病的主要方法，主要特征為：①心尖肥厚型心肌病相關的結構改變，如心尖部厚度改變；②相關的心肌范圍、活動異常[5]。本次研究顯示，病例組與對照組LVSd、IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS 差異顯著（P＜0.05），也證實了這一點，經驗豐富的意思能夠較為準確的診斷該病。但需要注意的是，門診急診的超聲敏感度仍然并不高，僅為81.88%，主要原因為：①病變早期，早期心尖肥厚型心肌病，所引起的心室改變不明顯；②肥厚病變非常局限，無法精確的測量室間隔的室壁厚度；③掃描不夠標準[6]。采用超聲診斷心尖肥厚型心肌病的關鍵在于，做好與心電圖、臨床特征的結合診斷，多做系列的標準切面、長軸心臟掃描。

3.3 小 結

門急診心電圖、超聲診斷心尖肥厚型心肌病敏感度并不高，需要給予足夠的重視。重視量化指標分析，心電圖結合體位改變、耐受試驗、動態檢查等方法，提高鑒別診斷效用，超聲多做系列的標準切面、長軸心臟掃描。