參附湯合當歸四逆湯治療透析中低血壓的療效觀察

胡海金

（廈門大學附屬福州第二醫院，福建福州350007）

終末期腎病的主要治療方法為維持性血液透析，透析中有各種并發癥，其中透析中低血壓（intradialytic hypotension，IDH）是維持性血透患者常見一種并發癥，發生率約10%～30%，可造成透析不充分，嚴重降低患者生活質量[1]。IDH發作時多表現為神志淡漠，甚者意識喪失、惡心嘔吐、頭暈眼花、面色蒼白、手足冰涼、大便自遺、汗出、哈欠等癥，觀其癥當屬中醫“厥脫”范疇，厥有寒厥、熱厥之分，脫有陽脫、陰脫、陰陽俱脫之別，故中醫辨病同而治法可異，早在《內經》已對其病因病機詳細論述，中醫辨證治療本病值得深入探討，現為研究參附湯合當歸四逆湯治療氣虛陽脫型IDH效果，選取30例IDH患者為研究對象，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月到2017年6月收治的30例中醫診斷為氣虛陽脫型IDH患者為研究對象，年齡范圍為42歲到78歲，女性患者為13例，男性患者為17例，12例患者為糖尿病腎病，16例患者為慢性腎病，高血壓腎病2例，病程范圍為3到16年，每周透析3次，每次4小時，隨機分為治療組和對照組各15例，兩組在年齡、性別、病程上對比不具統計學差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標準

IDH診斷標準：根據2002年K/DOQI指南對IDH定義，我們將患者在透析過程中收縮壓（SBP）降低＞20mmHg，或平均動脈壓（MBP） 下降10mmHg，并有低血壓的癥狀。中醫診斷標準：參考《實用中醫內科學》（第二版）[2]，結合血透中低血壓特點，確定氣虛陽脫辨證要點為：手足逆冷、身冷如冰、面色蒼白、神志淡漠、冷汗自出、下利清谷，舌淡苔白、脈微欲絕。

1.3 納入標準

①近1個月透析低血壓發生次數超過5次，詳察其癥狀確定符合中醫氣虛陽脫證。②規律血液透析6個月以上，每周透析3次，透析期間體重增長小于10%。③血管通路為自體動靜脈內瘺或長期導管。④無其它嚴重影響血壓的因素：如心肌梗死、嚴重心律失常、心瓣膜病、消化道大出血等。

1.4 治療方法

對照組給予西醫常規治療，包括停止超濾，立即回輸200－300mL生理鹽水等。治療組在上述治療基礎上，透析前1小時口服參附湯合當歸四逆湯治療（黨參 30g、制附子 15g、干姜 9g、當歸 15g、桂枝 9g、黃芪15g、甘草3g，水煎煮，適當濃縮）。

1.5 療效評價

根據患者透析中低血壓改善情況、臨床癥狀及干預狀況制定療效表現分為3種：①無效：治療后，患者血壓并無顯著改善，相關臨床癥狀并未緩解，需停止超濾、回輸生理鹽水或中斷透析。②有效：低血壓癥狀改善，血透中僅有輕微的低血壓發生，能完成透析治療。③顯效：治療后，血壓正常，臨床癥狀顯著緩解，透析能維持至結束。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數。

1.6 統計學方法

所有數據均采用SPSS13.0統計軟件處理。所有計量資料以均數±標準差（±s），符合正態分布采用t檢驗；不符合正態分布采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

治療組15例中顯效6例，有效6例，無效3例，總有效率80.00%，服藥者均未見明顯不良反應。對照組15例中，顯效2例，有效5例，無效8例，總有效率46.67%，兩組對比有統計學差異（P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者治療過程中血壓情況的對比分析

3 討論

IDH作為血液透析最常見并發癥之一，目前對其機制仍不十分明確，多認為與下列因素相關：①容量因素：透析中除水總量過多、除水速度過快。②血管因素：透析液鈉溶度過低或溫度過高、透析中進餐、透析前或中服用降壓藥或鎮靜藥（尤其是容量依賴性高血壓患者）。③心臟因素：如心瓣膜病、嚴重心律紊亂、心包積液、心力衰竭等。④其它因素：如自主神經功能紊亂、全身疾病（如糖尿病、嚴重營養不良、低鈉或低蛋白血癥等）、高齡等[2]。針對IDH治療，可根據病因采用相應對策，如控制透析間期體重增長、調節透析模式、降低透析液溫度、透析中禁食、治療心臟病等方式，但僅對部分患者有效，尋求更有效的治療方法是值得研究的一個課題。

IDH屬中醫“厥脫”范疇，《傷寒論》論述了厥證之病機及臨床特點：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”、“厥者，手足逆冷是也”。本病多見于失血、失精、大汗、大吐、大下、失血、中毒、久病等耗氣傷陰，損及五臟功能，使氣血運行障礙，從而導從而導致陰陽之氣不相順接，氣機逆亂，而導致厥脫。血透低血壓雖有自身特點，然病因病機仍與之類似。根據其臨床表現，筆者認為該證多表現為氣虛陽脫，故本次研究選方參附湯合當歸四逆湯。參附湯出自《婦人大全良方》，主要成分為人參、附子，其中人參大補元氣、附子溫壯真陽，二藥合用，有益氣回陽固脫，臨床中多以黨參代替，亦有補氣生津之效。當歸四逆湯出自《傷寒論》，方中有當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草等，主治營血內虛難以充養四末，陽氣外虛無力溫煦四末。二方合用可益氣回陽固脫、溫經散寒救厥，正合氣虛陽脫之厥脫。

近年來，隨著中醫理念發展，參附注射液及生脈注射液應用于透析中低血壓中已取得良效[3-4]。在本研究中，采用透前口服中藥湯劑，15例患者中顯效6例，有效6例，無效3例，總有效性率80.00%，明顯優于對照組，亦獲良效。

綜上，參附湯合當歸四逆湯治療氣虛陽脫型透析中低血壓臨床效果較為理想，能夠顯著提高治療有效率，安全可靠，具有臨床推廣的意義。