重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療心源性腦栓塞臨床療效觀察

周中華

（岳陽市二人民醫院，湖南岳陽414000）

心源性腦栓塞（CCE）是心臟病的常見并發癥，急性發病，病情進展迅猛，預后差及死亡率高[1]，是由于心臟內壁血栓脫落后，進入動脈而阻塞腦動脈血管，引發缺血壞死而出現較重的神經功能缺損。臨床實踐證實，腦動脈發生急性栓塞后再通，極易造成受損的動脈壁破裂出血，因此，部分學者認為患者接受溶栓治療進一步增加了CCE腦血管出血風險，溶栓治療存在較大的爭議[2]。目前，在有效的時間內給予rt－PA靜脈溶栓治療是唯一被證實能夠有效治療心源性腦栓塞（CCE），改善急性缺血性腦卒中病人生活質量，減少遠期殘疾率的治療手段[3]。重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt－PA）是唯一一個被美國FDA批準的溶栓藥物，用于腦梗死的治療。多項臨床實驗研究致力于研究rt－PA在腦梗死臨床治療的臨床應用效果，但是rt－PA在CCE臨床治療中的應用報道較少。因此本研究探究rt－PA靜脈溶栓治療心源性腦栓塞的臨床效果，以期尋求治療心源性腦栓塞的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月－2017年2月治療的18例心源性腦栓塞病人，所有病人均符合心源性腦栓塞診斷標準，均自愿接受靜脈溶栓治療，簽署知情同意書。隨機分為對照組和觀察組，對照組接受常規治療，溶栓組在常規治療的基礎上接受重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療。對照組患者年齡為（45．1±3．5）歲，男女比例為 4：5，體重 53．1～90．3kg，平均為（65．3±11．86）kg；溶栓組年齡為（44．8±4．5）歲，男女比例為 5：4，體重 52．1～90．4kg，平均為（64．9±12．06）kg；溶栓24h后啟動抗血小板等治療。兩組病人性別、年齡、體重、高血壓病、糖尿病、吸煙史治療前美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS評分）等一般資料比較無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

排除標準：①排除嚴重心、肝、腎功能不全；②排除血液系統原發性疾病；③排除控制不良的糖尿病、顱內出血、消化道出血；④排除近2周內外科手術史、其他溶栓治療禁忌證等患者。

1.2 方法

對照組采取常規治療方法：抗血小板聚集，調脂，清除氧自由基，改善腦循環，營養神經，護胃及支持等處理，視病情選用甘露醇等脫水藥物；

溶栓組：溶栓藥物采用德國勃林格殷格翰醫藥公司生產的rt－PA（商品名愛通立）。在4．5小時時間窗內靜脈給藥，聯合應用其他藥物幫助患者清除氧自由基、改善腦循環、營養神經、護胃、脫水等。溶栓24h后CT或MRI檢查患者頭顱情況，排除出血情況，然后接受常規方法治療：抗血小板聚集，他汀類藥物等治療。

1.3 療效評估

運用NIHSS評分、顱內出血的發生率、改良Rankin評分量表（mRS）和死亡率等指標評估療效，記錄患者治療后的療效。兩組患者治療30天后，利用NIHSS評分判斷患者的治療效果。

判斷標準為基本治愈：NIHSS評分減少91%～100%；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%；進步：NIHSS評分減少15%～45%；無變化：NIHSS評分減少＜18%；惡化：NIHSS評分增加或患者死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS22．0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料以百分率%表示，兩組比較采用Fish精準檢驗。

2 結果

2.1 靜脈溶栓治療30天后療效比較

經記錄統計分析顯示，患者接受不同的治療30d后，溶栓組總有效率為77．8%，顯著高于對照組55．6%，差異具有統計學意義（P＜0．05），詳見表 1。

2.2 兩組病人安全性對比

患者接受治療后，對照組存在2例（22．2%）患者發生顱內出血，溶栓組有2例（22．25）患者發生顱內出血，兩組病人癥狀性顱內出血的發生率無統計學意義（P＞0．05）。在隨訪過程中對照組有 1例（11．1%）死亡，溶栓組有 3例（33．3%）患者死亡，兩組病人死亡率無統計學意義（P＞0．05）。

2.3 存活病人臨床預后

兩組患者治療3個月后利用改良Rankin評分量表（mRS），評價患者患者預后情況，結果顯示，溶栓組 mRS 評分（1．8±1．3）顯著低于對照組 mRS 評分（3．2±2．2），對比分析兩組患者 mRS 評分差異有統計學意義（P＜0．05），表明存活病人中溶栓組 3 個月后臨床預后明顯優于非溶栓組。

表1 兩組臨床治療療效比較

3 討論

心源性腦栓塞發病兇險，常表現為顱內大血管閉塞，同時存在心臟疾患，其死亡率和致殘率均高。一旦發病，血管再通概率極低，腦梗死后出血轉化風險較大，嚴重限制了該病的治療效果[4]。研究表明，約20%的缺血性卒中是心源性腦栓塞，近年來研究發現，心源性腦栓塞是隱源性卒中發病的原因之一[5]。目前，CEE溶栓后出血是限制溶栓治療的關鍵因素，同時也是CEE采取溶栓治療存在的較大爭議點。因此，為降低CEE出血的發生，部分學者認為腦栓塞急性期應采取非溶栓治療[6]。本研究發現，雖然CEE患者接受不同治療后，兩組病人顱內出血發生率、死亡率等方面差異無統計學意義（P＞0．05），但兩組患者治療30天后，溶栓組治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05），存活病人中溶栓組 mRS 評分為（1．8±1．3）分，非溶栓組為（3．2±2．2）分，兩組對比差異具有統計學意義（P＜0．05）。提示嚴格掌握時間窗和適應證，應用rt－PA靜脈溶栓治療CEE安全可靠，本研究存在樣本量較少等不足，可繼續將溶栓組病人按溶栓時間、心臟疾患類型等進行分層研究。