血管介入術治療老年下肢動脈硬化閉塞癥的療效及安全性分析

楊柳，黨永康，姜學超

(赤峰市醫院血管外科，赤峰 024000)

下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD)是由動脈粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，臨床上常表現為下肢發涼、麻木或者腿部肌肉疼痛、跛行，嚴重者可出現足部潰瘍或者壞疽。LEAOD好發于老年男性，而近年來隨著我國進入老年化社會及居民飲食結構的改變，其發病率呈逐年上升趨勢。據報道[1]，國外>75歲人群 LEAOD患病率為20%左右，而我國>60歲老年人群LEAOD患病率在8%～18%。LEAOD可增加心腦血管事件的發生風險，具有較高的致殘及致死率，嚴重影響患者的生活質量。

目前，臨床上主要采取傳統開放血管旁路術和腔內介入手術2種方案治療LEAOD。研究表明[2]，前者的療效顯著，在遠期通暢率上也有一定的優勢，但創傷大，需要有可充分利用的血管。而對于老年LEAOD患者而言，由于常合并多種基礎疾病，手術耐受性差，從而限制了開放血管旁路術的應用。近年來，隨著血管腔內治療材料和技術的發展，血管介入術治療LEAOD的臨床效果不斷提高，已成為治療此類疾病的主要手段[3]。鑒于此，本研究回顧分析了120例接受腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療的老年LEAOD患者的臨床資料，以期探討血管介入術的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年7月至2015年12月在赤峰市醫院血管外科行PTA治療的老年LEAOD患者120例(146條肢體)，其中男性100例，女性20例，年齡65～89(73.5±5.1)歲。納入標準：(1)符合中華醫學會外科學分會血管外科學組2015年制定的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中相關診斷標準[4]；(2)經動脈造影檢查顯示相應動脈狹窄或閉塞；(3)首次確診并接受治療；(4)≥65歲。排除標準：(1)有下肢動脈外傷史或手術史；(2)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 所有患者入院后均常規給予低分子肝素鈉/低分子肝素鈣(0.4 ml，1次/12 h，皮下注射)抗凝、阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，口服)及氯吡格雷(75 mg，1次/d，口服)抗血小板聚集，術前空腹血糖控制在<8 mmol/L，血壓控制在<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術后終生口服阿司匹林100 mg/d；口服硫酸氫氯吡格雷(75 mg/d)和阿托伐他汀(20 mg/d)≥6個月。

1.2.2 手術治療 根據術前造影結果顯示的狹窄程度制定手術方案。對于單純膝下動脈狹窄閉塞患者局麻下行同側股動脈穿刺，穿刺成功后置入5F動脈鞘；在“路經圖”引導下，導管與導絲相互配合通過病變段血管，造影證實導管位于真腔后，沿導絲送入不同直徑及長度的膝下專用球囊，緩慢加壓充盈球囊，維持壓力7～12 atm(1 atm=101 325 Pa)3 min；造影顯示殘余狹窄≤30%時可停止擴張。對于因患側主髂動脈或股腘動脈狹窄、閉塞而難以進入或因導絲進入內膜下后無法返回真腔的患者，選擇自足背部或脛后動脈逆行穿刺，開通閉塞段后選用相應直徑及長度的球囊，緩慢加壓充盈球囊，維持壓力7～12 atm 3 min；再次造影了解球囊擴張效果，對于髂、股、腘動脈病變，若再次擴張后殘余狹窄>50%，或術中出現限制血流的夾層、形成嚴重附壁血栓、重復擴張后造成動脈血管彈性回縮，則需要進行支架植入。術后進行穿刺動脈縫合，穿刺點給予壓迫止血。

1.2.3 治療成功標準 術后復查血管造影顯示病變血管管腔暢通，血流流速快，再狹窄率<30%；或3支膝下動脈中，存在1支以上的動脈暢通直至踝部以下，血流速度正常。

對比患者治療前及治療后3個月的踝肱指數(ankle brachial index，ABI)、跛行距離、皮膚溫度及足背動脈血流動力學指標(足背動脈內徑、血流峰速及血流量)。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度，總分值越高，疼痛越嚴重。

1.3 隨訪

術后第3、6、12、24個月通過門診復查對患者進行常規隨訪，主要監測下肢動脈彩色多普勒超聲或CT血管造影檢查，明確有無再狹窄或閉塞。對于臨床癥狀較重的再狹窄或閉塞患者，再次行腔內治療。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

120例患者病程0.6～4.5(1.2±0.4)年，有長期吸煙史者68例，合并高同型半胱氨酸血癥者21例，合并高血脂者30例，合并高血壓者56例，合并糖尿病者49例，合并冠心病或心腦血管疾病者21例。依照Fontaine分期標準[5]：Ⅱ期56例，Ⅲ期40例，Ⅳ期24例。病變累及雙側肢體者26例，病變累及單側肢體者94例，其中髂動脈病變27條，股腘動脈病變54條，膝下動脈病變28條，多節段動脈病變37條(主髂+股腘18條，股腘+膝下15條，主髂+股腘+膝下4條)。

2.2 治療前后足背動脈血流動力學變化

與治療前相比，患者治療后的足背動脈內徑及血流量顯著增高，而血流峰值顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05；表1)。

表1 治療前后足背動脈血流動力學變化

Compared with before treatment,*P<0.05

2.3 治療前后臨床癥狀的改善情況

共有143條肢體治療成功，介入成功率為 97.95%(143/146)，其中單純行球囊擴張44條肢體，聯合支架植入102條肢體。使用藥物涂層球囊的有30條肢體。所有潰瘍均在1個月內愈合，壞疽清創后創面均在3個月內愈合。與治療前相比，患者治療后的ABI、跛行距離及皮膚溫度均顯著增高，而VAS評分顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05；表2)。

表2治療前后臨床癥狀的改善情況比較

ABI: ankle brachial index; VAS: visual analogue scale. Compared with before treatment,*P<0.05

2.4 隨訪

術后24個月肢體保全率為100.0%(143/143)，無死亡病例。發生再狹窄或閉塞者48例(50條肢體)，發生率為35.0%(50/143)，其中8例癥狀較重，出現靜息痛或跛行距離<200 m，再次行PTA。

3 討 論

LEAOD是一種慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現，吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸及慢性腎病等是其常見的危險因素。而對于老年患者而言，大多均合并前述危險因素。因此，對老年LEAOD患者在治療上不僅需要仔細評估其下肢血管病變如狹窄、閉塞部位、范圍、程度和側支循環及流入道和流出道的相關情況，而且要注重全身性的治療，才能提高治療成功率，降低并發癥的發生率，從而使患者獲得最佳的治療效果[6]。2007年發布的泛大西洋協作組織共識指南Ⅱ就建議首先通過控制危險因素、增加運動康復及口服抗血小板聚集藥物等保守治療手段治療LEAOD，效果不佳時再考慮進行下肢血運重建[3]。隨著血管介入材料及技術的發展與推廣，目前認為即使是上述指南中的D型病變，也應首選考慮PTA治療，但療效及安全性尚存爭議[7,8]。

本研究通過回顧性分析在我院進行血管介入手術的老年LEAOD患者的臨床資料及術后隨訪資料，發現介入成功率可達97.95%，再狹窄或閉塞發生率為35.0%，僅8條肢體需重新進行PTA。這與Vuruskan等[9]的研究結果一致。既往經驗表明，穿刺路徑的選擇、導絲能否順利通過病變部位進入真腔是介入成功的首要因素，而對病變部位進行球囊擴張和支架置入是治療的重點。常規來說，對側股動脈逆行穿刺入路為最常用的穿刺路，本研究中大部分病例均以此為穿刺入路而獲得成功。但是，對于指南第Ⅱ部中C/D型復雜的動脈病變，我們采用的是多穿刺點聯合進行的方法。例如，本研究中有13例骼動脈閉塞病變選擇左肱動脈入路聯合患側股動脈入路，有14例股腘動脈長段閉塞的患者采用對側股動脈入路同時聯合同側腘動脈穿刺方法。在開通病變血管時采用“路徑圖”進行引導也是成功的關鍵，對于鈣化嚴重的患者尤其適用。而具體術式的選擇與病變的具體血管及嚴重程度密切相關。例如，有研究認為[10]，對于嚴重下肢缺血的膝下動脈硬化閉塞的患者首選球囊擴張成形術；而對預計生存時間較長但復雜的主髂病變患者，建議首選開放手術或雜交手術，而不是PTA[11]。但是，本研究中復雜的主髂病變患者進行PTA也取得了預期效果。分析可能的原因在于術中我們首先進行了導管取栓，降低了其病變程度，為后續行球囊擴張或支架植入提供了有利條件。劉俊超等[12]采取切開取栓聯合植入的方式也取得了同樣的效果。由此可見，對于病變嚴重的LEAOD患者采取多種方法聯合血管介入的方式可有效提高成功率。

本研究結果顯示，術后患者皮膚溫度及跛行距離均較術前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)；而患肢疼痛程度較術前明顯減輕，足部動脈血流動力也較術前明顯改善。這說明血管介入術可有效改善老年LEAOD患者的臨床癥狀。這與既往研究結果相一致[13]。

綜上所述，對于老年LEAOD患者采用血管介入術療效顯著，且安全可靠。然而，本研究僅為回顧性研究，仍需隨機試驗進一步驗證。