主髂動脈重建聯合股深動脈成形術治療老年下肢缺血性疾病效果分析

劉麗，李佳樂，宋阜鴻，于文慧

(1黑龍江省醫院血管外科，哈爾濱 150001；2黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院周圍血管病科，哈爾濱 150040)

主髂動脈合并股淺動脈(superficial femoral artery，SFA)閉塞是嚴重動脈閉塞性疾病，其發病率隨年齡增大而增加[1]。如不進行有效治療，1年內自然病死率達20%～30%，截肢率高達50%[2]。對于老年主骼動脈合并SFA閉塞患者，因其同時合并多器官病變，外科手術損傷不宜耐受，開通SFA難度大、不易操作。主髂動脈重建聯合股深動脈(profound femoral artery，PFA)成形術是一種微創治療方式，本文對比了主髂動脈重建SFA開通術與主髂動脈重建PFA成形術治療老年下肢重癥缺血患者的臨床資料及療效，并進行了總結，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2016年1月至2016年12月在黑龍江省醫院與黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院就診的64例老年下肢重癥缺血患者的臨床資料，年齡65～94歲，其中男性45例，女性19例。納入標準：(1)>65歲；(2)髂動脈單側或雙側閉塞；(3)SFA閉塞長度>10 cm；(4)遠端腘動脈通暢；(5)脛前、脛后或腓動脈至少1支通暢。排除標準：(1)PFA開口閉塞或狹窄>30%；(2)腘動脈閉塞或缺少遠端良好流出道；(3)伴有嚴重基礎疾病，不能耐受手術。依據治療方法分為2組：SFA治療組和PFA治療組，每組32例。

1.2 方法

所有患者均開通主髂動脈。穿刺成功后，采用0.035″的超滑導絲配合椎動脈導管使導絲通過真腔穿越閉塞段，以彎頭導管控制方向。操作過程中應注意導管隨時跟進，隨時推注造影劑確定前端位置位于真腔。導絲操控手法要輕柔，避免暴力，盡量避免導絲成袢，防止動脈夾層形成。術中需全程監視導絲頭端走行，若進入內膜下，推進時要輕柔緩慢前進，防止穿破動脈壁或折斷導絲。以導管控制導絲頭端方向沿動脈走行前進，直至再次進入真腔。開通后需安置裸支架。如出現導絲穿出動脈壁，需安放覆膜支架以防止血液外滲。

SFA治療組32例開通SFA，13例介入下開通，19例行股動脈切開直視下行股動脈支架置入。PFA治療組32例不開通SFA，只用PFA代償，12例因PFA狹窄，行PFA球囊擴張術，2例行股深動脈補片成形術，18例PFA未作處理。

對比2組患者術前術后的踝肱指數(ankle brachial index，ABI)、并發癥發生率、死亡率、手術時間、住院天數、潰瘍愈合天數等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較，差異均無統計意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery

2.2 2組患者圍術期參數比較

SFA治療組和PFA治療組術前的ABI分別為(0.25±0.12)和(0.23±0.11)，術后的ABI分別為(0.87±0.09)和(0.69±0.08)，與術前相比，2組患者術后的ABI均顯著增高(P<0.05)，且SFA治療組患者術后的ABI顯著高于PFA治療組(P<0.05)。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的術后并發癥發生率顯著減少，手術時間和住院時間顯著縮短，但足部潰瘍愈合的時間顯著延長，差異均具有統計學意義(P<0.001；表2)。

表2 2組患者圍術期參數比較

SFA: superficial femoral artery; PFA: profound femoral artery

2.3 隨訪

隨訪1年后，SFA治療組和PFA治療組患者跛行距離<100 m的發生率分別為50.0%(16/32)和46.9%(15/32)，截肢率分別為28.1%(9/32)和25.0%(8/32)，2組比較，差異均無統計意義(P>0.05)。

3 討 論

主髂動脈合并SFA閉塞是血管外科嚴重的缺血性疾病，是否要開通SFA一直是血管外科爭論的焦點[3]。本研究對比了2種治療方法，結果表明，開通SFA和PFA均可得到良好的療效，2組患者較術前都得到了不同程度的改善。開通SFA，手術創傷大，并發癥高，特別是老年患者的基礎條件比較差，病情復雜，手術耐受力差，并發癥發生率較高[4-6]，本研究SFA治療組患者的并發癥發生率為62.5%，死亡率為9.4%。PFA治療組患者的并發癥發生率僅為12.5%，且無1例死亡，大大提高了手術的安全性。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的足部潰瘍愈合時間顯著延長，說明SFA開通對患肢近期供血的改善要優于PFA成形。與SFA治療組相比，PFA治療組患者的術后并發癥發生率顯著減少，手術時間和住院時間顯著縮短。隨訪1年后，2組患者跛行距離<100 m發生率與截肢率均相似，說明2種手術方法的遠期療效相當。因此，在選擇治療方案時，應針對患者個體化，選擇對患者損傷小且耗時短的方法，最大限度減少并發癥發生，以利于患者術后的康復，回顧本研究筆者有以下體會。

3.1 介入主髂動脈開通的必要性

主髂動脈是下肢血供的主要流入來源，其閉塞嚴重影響下肢供血和生活質量[7]。下肢長期血供不足引發組織缺血缺氧，嚴重缺血的組織是不能耐受長期保守治療的，一旦出現不可逆性壞疽即可導致嚴重后果，死亡率和致殘率極高，因此“開源”對于本病患者及其重要。與傳統開放手術相比較，介入治療有較低的并發癥發生率和死亡率。即使介入失敗也不妨礙手術治療；而手術失敗，幾乎不可能進行再次介入治療，因此介入開通主髂動脈是重建流入道的首選方法[8]。

3.2 手術入路的選擇

腔內治療入路的選擇對于成功開通閉塞段至關重要[9]。相比較而言，順行開通較逆行開通進入真腔的概率更大。對于單側髂動脈的狹窄及閉塞，如果患側髂總動脈起始段還有一小段相對正常區域，多可選擇對側股動脈穿刺，“翻山”至患側順行開通。如果患側髂動脈起始段閉塞，多采用同側股動脈逆行性穿刺，以利于導管、導絲的操控及支架放置。部分患者閉塞部位距穿刺點太近，或者經同側股動脈入路逆穿開通閉塞段失敗，可選擇肱動脈入路，盡量選擇長鞘，以利于閉塞段的開通。雙側病變多首選同側穿刺，如需同時做一側PFA成形等手術時，可直接行患側股動脈切開，尋找真腔直視下送入導絲導管進行開通。也可選擇從肱動脈穿刺，順行開通閉塞段后將導絲從股動脈切口引出，建立工作通路。

3.3 術式的選擇

該病患多為老年人，常伴有其他多器官疾病，對手術效果的期望值相對較低，但對手術安全性顧慮較多。因此，在制定治療方案時，在考慮緩解下肢缺血癥狀的同時，應兼顧其他危險因素，充分衡量安全性與收益率。對于年齡較大、基礎疾病較多、手術耐受力差的患者，首選主髂動脈開通PFA成形術，既可保證改善患肢供血，又可以提高安全性。對于并發下肢潰瘍的患者，如果患者手術耐受力尚可，應當積極開通SFA，對于患者保存肢體、提高生活質量有積極作用。

3.4 PFA評估

PFA是股總動脈在腹股溝韌帶下方最大的分支動脈，沿途發出旋股內、外側動脈，數條穿動脈及肌支至臨近諸肌，并參與構成髖關節及膝關節的周圍動脈網[10]。這一解剖學特性使PFA成為SFA閉塞時的主要側支通道，通過恢復PFA的正常血流，可改善膝關節遠側肢體的灌注。但手術前提是必須具有良好的流入和流出道。我們通過主髂動脈開通重建流入道，評估流出道狀態至關重要。文獻表明[11]，下肢動脈硬化閉塞時，PFA往往相對無病變，或僅累及開口處或近側段1～2 cm，為PFA重建下肢血運提供了條件。PFA處理原則：PFA閉塞患者盡量選擇開通SFA，不要重建PFA；PFA開口狹窄>50%，一定行PFA補片成形術，重建良好的流出道；PFA狹窄30%～50%，可采用球囊擴張或支架置入，改善PFA血流。

主髂動脈合并SFA閉塞僅是全身動脈硬化的外周表象，全身血管的不良事件嚴重影響患者的預后，老年患者是其中的極特殊群體，其目前健康狀態及預后生存時間大大限制了我們的手術方案。在不影響生存率的情況下，臨床應以最大限度提高保肢率及患肢供血為治療原則。對于老年主髂動脈合并SFA閉塞患者，主髂動脈開通PFA流出道代償既可改善患肢血供，又可顯著降低術后并發癥及截肢率，提高患者生存率及生存質量。