重建股深動脈開口治療股總動脈分叉處受累的下肢動脈嚴重缺血療效分析

田軒，劉建龍，賈偉，張蘊鑫，程志遠，李金勇，蔣鵬，田晨陽

(北京積水潭醫院血管外科，北京 100035)

下肢動脈硬化閉塞Rutherford 3～5級的治療方案中，腔內開通血管并放置支架是首選方法[1]。但部分病變累及股總動脈分叉處，腔內治療無法使股深動脈和(或)股淺動脈完美重建[2,3]。此類患者進行股深動脈擴大重建可增加其與膝上、膝下動脈的側枝，提高肢體遠端壓力并增加血供[4,5]。本文對2012年1月至2016年12月北京積水潭醫院血管外科分別行股淺動脈支架植入術(superficial femoral artery stenting,SFAS)及股深動脈成形術(deep femoral artery profundoplasty,DFAP)下肢動脈硬化缺血患者進行了總結，治療結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院下肢動脈硬化閉塞患者40例，其中男性34例，女性6例，年齡59～82歲。根據手術方式分為SFAS組和DFAP組,每組20例。納入標準：Rutherford 3～5級，術前均行下肢動脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查，股淺動脈閉塞長度>15 cm，股深動脈起始部狹窄>30%[5]，髂動脈無狹窄或狹窄后經介入治療放置支架成功開通，狹窄率<30%，遠端腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈至少1支暢通。排除標準：Rutherford分級1～2級或6級；腎功能不全；心肺功能差，無法耐受手術；血管閉塞原因不是動脈硬化；髂動脈閉塞無法開通或開通后狹窄率>30%；股淺動脈閉塞長度<15 cm；股深動脈起始部或股總動脈狹窄<30%；遠端腘動脈狹窄≥70%，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈完全閉塞沒有流出道。

1.2 方法

1.2.1 SFAS術 浸潤麻醉，改良Seldinger法穿刺健側股總動脈，置入6Fr動脈鞘，使用豬尾導管行腹主動脈及雙髂動脈造影，置換Cobra導管及翻山鞘(6～8Fr)至患側股總動脈，造影顯示患肢股淺動脈及遠端動脈。全身肝素化后，路圖模式下4Fr單彎導管配合0.035″超滑泥鰍導絲通過股淺動脈閉塞段并進入遠端真腔血管，根據血管寬度使用球囊逐級擴張并放置支架，進行支架內后擴張，使局部狹窄消失或狹窄<30%。

1.2.2 DFAP術 患者麻醉后，局部切開，游離股總動脈、股淺動脈和股深動脈，切開股總動脈及股深動脈起始部，對股深動脈、股淺動脈起始部內膜剝脫，根據局部血管條件決定是否行補片擴大縫合或置換人工血管(GORE人工血管)，排氣后開放阻斷，傷口縫合。

1.3 術后治療

患者術后口服拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d，低分子肝素100 IU/kg，1次/12 h。術后使用前列地爾擴血管，10 μg/2 ml，加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。出院前停用低分子肝素改用西洛他唑，100 mg/次，2次/d，口服，同時戒煙、控制血糖和血脂。

1.4 監測指標

術前及術后2 d行下肢動脈多普勒測壓檢查，比較2組患者術前、術后踝肱指數(ankle brachial index,ABI)和Rutherford分級的改變。Rutherford分級降1級為治療效果一般，降2級或更多為治療效果良好[6]。

1.5 隨訪

每6個月隨訪一次，隨訪2年，如疑似動脈閉塞或跛行距離<200 m則行下肢動脈CTA檢查，比較2組患者12、24個月通暢率和術后截肢情況。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、臨床癥狀、血糖、血脂、高血壓、冠心病和受損血管比例差異無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty; CAD: coronary artery disease; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol

2.2 2組患者ABI及Rutherford分級變化情況

SFAS組患者術后ABI相比術前差異具有統計學意義[(0.98±0.09)vs(0.51±0.08)，t=-18.450，P<0.001]。 DFAP組患者術后ABI相比術前差異具有統計學意義[(0.70±0.10)vs(0.47±0.07)，t=-8.910，P<0.001]。SFAS組患者術后ABI與DFAP組術后ABI相比，差異有統計學意義[(0.98±0.09)vs(0.70±0.10)，t=9.483，P<0.001]。SFAS組患者相比DFAP組患者Rutherford分級降低率高[90%(18/20)vs60%(12/20)]，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者隨訪結果比較

SFAS組患者2年間10%(2/20)患者行截肢(截趾)手術，45%(9/20)患者跛行距離<200 m。DFAP組患者2年間10%(2/20)行截肢(截趾)手術，40%(8/20)跛行距離<200 m。2組患者差異無統計學意義(P>0.05)。DFAP組患者1年通暢率和 2年通暢率高于SFAS組患者，差異有統計學意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者預后比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞Rutherford臨床分級如下。0級：無癥狀；1級：輕度間歇性跛行；2級：中度間歇性跛行；3級：重度間歇性跛行(跛行距離<200 m)；4級：靜息痛；5級：輕微組織缺損；6級：組織潰瘍、壞疽。如患者無法完成運動試驗或試驗陽性，則分級直接為3級[7]。分級越高，血管病變越重，病變段血管越長。研究表明嚴重缺血患者60%～80%合并股淺動脈病變[8]，行腔內治療多需放置支架，支架長度多>20 cm且至少需2枚。支架植入長度和數量增加導致患者醫療費用增加，但中、遠期通暢率并不滿意。Laird等[9]研究表明274例下肢動脈硬化閉塞患者植入Lifestent支架后12個月通暢率為63.6%，而支架斷裂率達27.1%。Suzuki等[10]報道432例泛大西洋協作組(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)D級下肢動脈硬化閉塞患者植入Smart Control支架后12個月通暢率只有51%，植入4年后支架斷裂率為18.6%。近年DFAP逐漸被用于下肢嚴重缺血患者并取得了滿意效果[11]。

股淺動脈長段閉塞時，股深動脈往往相對無病變，或僅累及其開口處或近側段1～2 cm，但會代償性擴張，并通過和膝關節周圍血管網建立側枝循環，代償性增加下肢遠端組織的血流灌注，從而維持下肢基本功能。股深動脈的幾個重要分支參與構成髖周圍動脈網和膝關節動脈網：(1)旋股外側動脈升支與臀上、下動脈分支吻合；(2)旋股內側動脈與閉孔動脈分支吻合； (3)旋股外側動脈降支與腘動脈的膝上外側分支吻合；(4)第4穿動脈與腘動脈的膝最上分支吻合[12]。這些吻合是股深動脈重建下肢血液供應的解剖基礎，為股深動脈重建下肢血運提供了條件[13]，旋股外側動脈升支和降支在下肢血管外科應用中具重要意義[14-16]。

慢性TASC D型下肢動脈硬化缺血患者多數高齡，有長期吸煙和飲酒史，閉塞動脈節段長，往往多發嚴重的鈣化和硬斑塊形成。臨床上常見到長段慢性股淺動脈閉塞患者，股深動脈會代償擴張，并與遠端股淺、腘動脈建立大量的側支循環，因此患者往往只有輕度缺血癥狀或沒有明顯癥狀[17-19]；當股深動脈開口處硬化狹窄>30%或病變累及股總動脈和髂動脈時，會影響股深動脈的血供，患者出現明顯的遠端肢體缺血表現[20]。

本研究對SFAS和DFAP進行了對比，如同側髂動脈狹窄或閉塞，則放置支架以增加股總動脈血流。結果表明SFAS組患者即刻癥狀改善早期效果優于DFAP組患者，中遠期保肢率基本相似，DFAP組患者術后1年和術后2年遠期通暢率優于SFAS組患者。我們分析，雖然DFAP通過側枝可以明顯增加遠端血供，但比SFAS恢復正常解剖結構供血量少，遠端動脈壓力也無法恢復正常，雖可達到保肢和改善癥狀的作用，但術后即刻癥狀改善效果略差于SFAS組。資料表明[9，10]，SFAS后由于動脈與支架相互的作用力，可能導致動脈內膜增生，動脈硬化逐漸加重而發生支架內再狹窄或閉塞，遠期通暢率不高，1年通暢率60%～70%，而2年通暢率約50%，本研究結果與文獻報道基本相近，而DFAP可手術剝離斑塊和增生內膜，恢復管腔結構，局部再發狹窄或閉塞風險明顯降低，遠期通暢率高，患者有更長遠的獲益，一般DFAP后的阻塞也往往出現在近心端的髂動脈或遠心端的腘動脈及小腿動脈，并不在手術成形的股深動脈開口處或股總動脈。

目前股深動脈重建的方法有以下4種。(1)傳統股總動脈切開剝脫：可對股深動脈及股淺動脈起始部進行內膜剝脫，因股總動脈相對粗大，剝脫后直接縫合導致血管腔狹窄風險小，適用于股深動脈及股淺動脈起始部的局限性斑塊；(2)股深動脈內翻式剝脫：股總動脈+股淺動脈切開，沿股深動脈開口1周行斑塊剝脫，使股深動脈起始部向外翻卷，對股深動脈起始部短病變處理最佳，因股淺動脈相對細小，切開后多需使用人工補片擴大縫合；(3)股深動脈切開剝脫：股總動脈+股深動脈切開，此方法對股深動脈起始部病變較長的患者更適用，剝脫直至返流血量較好后，使用補片或直接縫合，但注意分支血管多，需要進行保護；(4)股深動脈完全重建：嚴重動脈硬化時，分叉處動脈壁中膜層被剝脫而變薄，需要徹底切除分叉處血管，使用人工血管行股總動脈至股淺動脈間位移植，并在人工血管側壁開窗行股深動脈端側吻合而徹底重建分叉。雖然重建方法很多，但我們應該根據患者具體的情況選擇合理的方案，既可達到增加遠端血供的效果，同時減低患者局部損傷并盡快完成手術。

綜上所述，對于老年下肢動脈硬化嚴重缺血患者，無論SFAS還是DFAP均可改善癥狀，中遠期保肢率和癥狀改善基本相似，而DFAP遠期通暢率明顯高于SFAS。術前對股深動脈開口處、側枝循環及股淺動脈進行充分評估，根據患者情況選擇行DFAP可達到良好的恢復遠端血供效果。