CT片測量定位穿刺與CT機下引導穿刺治療高血壓腦出血效果比較

李玉堂，於永婷，曹少鵬，王振剛，季泰令

(1濰坊醫學院，山東濰坊261053；2濰坊醫學院附屬醫院)

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化，使腦內小動脈發生病理性的改變而破裂出血[1]，是一種中老年人常見的神經系統疾病，致殘率和病死率較高。隨著神經外科微侵襲技術的發展，腦實質內各個部位的血腫都可以使用鉆孔引流術，具有良好的臨床效果，已經成為神經外科治療高血壓腦出血的重要方法之一。采用CT片測量定位穿刺引流治療，方法簡單可靠，定位理想，術后效果較好[2]。而CT機下引導穿刺進行治療，雖快速準確，但其術中操作環境難以達到神經外科手術無菌標準[3]。2007年1月～2017年5月，我們對86例高血壓腦出血患者分別采用CT片測量與CT機下引導的定位方法進行穿刺引流治療，比較兩種方法的差異，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期行穿刺引流術治療的高血壓腦出血患者86例，均經頭顱CT檢查證實有顱內出血。納入標準：①均有明確的高血壓病史，且符合高血壓的診斷標準；②血腫量30～60 mL；③沒有嚴重的凝血功能障礙和心臟、肝臟、肺臟、腎臟等并發性疾病；④術后均用相同劑量和頻次的尿激酶沖洗；⑤預后生存1年以上。排除標準：①腦干出血；②因顱內動脈瘤、顱內血管畸形、腦血管淀粉樣變、外傷性腦出血等引起的腦內血腫；③格拉斯哥昏迷評分(GCS)<6分，腦干受壓，腦疝形成，生存期小于6個月，且伴有嚴重疾病的患者；④既往有凝血功能障礙史，如血友?。虎輫乐丶膊〔荒苣褪苁中g，或家屬拒絕手術者。其中CT片測量定位治療50例(觀察組)，男35例、女15例，年齡31～78(59.62±9.84)歲，入院時收縮壓(189.87±12.22)mmHg、舒張壓(138.65±10.43)mmHg；入院時GCS≥12分20例，6～11分30例；出血位置：基底節區22例，丘腦20例，小腦6例，額葉1例，頂葉1例；出血側別：左側26例，右側24例；血腫量(據多田公式計算)34～75(54.56±12.65)mL；術中采取仰臥位24例，側臥位13例，仰臥側頭位13例。CT機下引導穿刺治療36例(對照組)，男25例、女11例，年齡30～79(60.27±10.58)歲，入院時收縮壓(185.72±11.42)mmHg、舒張壓(134.65±11.35)mmHg；入院時GCS≥12分15 例，6～11分21例；出血位置：基底節區16例，丘腦15例，小腦4例，額葉1例；出血側別：左側19例，右側17例；血腫量35～80(55.08±13.16)mL；術中采取仰臥位18例，側臥位9例，仰臥側頭位9例。兩組性別、年齡、入院時血壓、入院時GCS、出血位置、出血側別、血腫量、術中體位差異無統計學意義(P均>0.05)，資料具有可比性。本研究均經患者家屬知情同意，治療方案得到我院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 入院后均予以積極完善術前檢查，排除手術禁忌，積極控制血壓，根據血腫情況實施甘露醇脫水治療。選取CT軸位上血腫面積最大且避開重要血管及腦功能區的部位作為CT血腫穿刺平面及穿刺路徑。

1.2.1 觀察組治療方法 采用CT片測量定位，在神經外科Ⅰ級手術室完成手術。確定基線平面，在體表標記。在CT和體表上，均將眼球、外耳道口作為參考點，以利于將影像學測量值對應到體表上。首先根據CT上眼球最大平面與外耳道口平面之間的層數差，乘以層厚，得出二者之間的距離，記為X。然后在患者體表以外耳道口為原點，用圓規畫出一半徑為X的圓，再通過眼球中心位置做此半圓的切線(a線)，該線所示平面即為CT經眼球中心的平面，稱為基線平面。計算CT血腫穿刺層面與基線平面的層數差，乘以層厚，得出距離，記為Y。在體表平行于a線畫出距離為Y的c線，該線所示平面即為CT血腫穿刺平面。CT血腫穿刺平面上畫出正中矢狀線，與前額的交點標為C點。將血腫穿刺靶點G投影到正中矢狀線上，交點標為O點，測量C點到O點的距離，按比例換算成實際距離Z。分別測量該平面上血腫外側緣、血腫內側緣至大腦皮層的距離；測量血腫穿刺靶點G點與大腦皮層的距離，確定穿刺進針的深度(見圖1)。體表畫出正中矢狀線，標出其與穿刺平面線的交點，然后在該穿刺平面，使用直角尺進行測量定位。確保直角尺的一邊垂直于正中矢狀線，然后在其另一邊標注出距離為Z的點，投影到體表，即為入顱穿刺點。常規消毒鋪巾，以穿刺點為中心，做一長約5 cm的直切口，切開皮膚、皮下肌肉，乳突牽開器撐開皮膚，電鉆鉆孔一枚，骨蠟止血，切開硬腦膜，電灼皮層表面的動靜脈血管，垂直于矢狀面穿刺，穿刺深度即皮層表面與血腫穿刺靶點的距離，以使引流管末端側孔位于血腫穿刺靶點位置?；爻檫m量陳舊性血液以確定引流管末端側孔位于血腫腔內，固定引流管，常規關顱。

注：C點為正中矢狀線與前額的交點，G點為血腫穿刺靶點，O點為血腫穿刺靶點G于正中矢狀線上的投影點。

1.2.2 對照組治療方法 采用CT影像實時定位，并在CT室完成手術。先進行頭顱常規CT掃描，確定血腫最大層面并在CT定位燈下用龍膽紫標記，在該層面上確定距離血腫最近的最佳穿刺點，測量從定位點至血腫中心的距離，以選擇適當長度的穿刺針。常規消毒、鋪巾、局麻，自穿刺點將錐鉆鉆入顱骨，穿透后停止轉動，拔出鉆頭，插入帶有針芯的引流管，根據CT實時影像調整角度，緩慢向內進入血腫中心，拔出針芯，用20 mL注射器抽吸，注意抽吸時不要用力過猛。固定引流管，常規關顱。

1.2.3 術后治療 兩組術后治療方式相同，當日給予常規劑量甘露醇。次日起用尿激酶沖洗，先注入生理鹽水2 mL與尿激酶3萬U的混合溶液，注藥后夾閉120 min。沖洗生理鹽水與尿激酶溶液的溫度應接近腦內溫度，38 ℃左右為宜。每天00:00、08:00、16:00各進行尿激酶沖洗1次，共進行2 d。引流期間，推注尿激酶溶液時間應與甘露醇靜滴時間相一致。分別于術后即刻及第3、5日復查頭顱CT。拔出引流管后，管頭送交細菌室做細菌培養，排查顱內感染。術后3個月時對所有患者行電話訪問，評估患者神經功能情況。

1.3 評價標準 ①引流管達血腫腔的準確性：術后即刻復查頭顱CT，觀察引流管達血腫腔的位置，以引流管末端在血腫腔中心10 mm內為預定位置，以引流管末端在血腫腔中心10 mm外為邊緣位置。引流管達血腫腔的準確性=各組引流管末端達血腫腔預定位置例數/各組總人數×100%。②血腫清除率及術后血腫周圍水腫體積變化：計算術后第3、5天的血腫清除率及術后血腫周圍水腫體積。血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。血腫周圍水腫體積=病灶總體積-血腫體積。③體位對引流管末端達血腫腔準確性的影響：計算兩組不同體位時引流管末端置于血腫腔預定位置的準確性。④臨床療效：術后3個月采用日常生活能力分級法(ADL)評價患者神經功能改善情況，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復，可獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態或死亡。以Ⅰ～Ⅳ級為有效，計算有效率。⑤術后并發癥：觀察術后再出血、切口感染、顱內感染、肺部感染的發生情況。

2 結果

2.1 引流管達血腫腔的準確性 觀察組與對照組引流管末端達血腫腔預定位置分別為32、24例，準確性分別為64.00%、66.67%，兩組引流管末端達血腫腔的準確性差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組血腫清除率及術后血腫周圍水腫體積變化 兩組術后第3、5天血腫清除率差異無統計學意義(P均>0.05)，兩組術后第3、5天血腫周圍水腫體積差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術后血腫清除率、血腫周圍水腫體積比較

2.3 體位對引流管達血腫腔準確性的影響 觀察組中，仰臥位、側臥位、仰臥側頭位時引流管末端置于血腫腔預定位置分別為20、10、3例，仰臥位、側臥位的準確性高于仰臥側頭位(P均<0.05)。對照組中，仰臥位、側臥位、仰臥側頭位時引流管末端置于血腫腔預定位置分別為15、7、2例，仰臥位、側臥位的準確性高于仰臥側頭位(P均<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組、對照組有效例數分別為48、29例，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組術后并發癥比較 觀察組術后發生再出血2例、切口感染2例、顱內感染2例、肺部感染3例，對照組分別為6、8、7、8例，觀察組術后再出血率、切口感染率、顱內感染率、肺部感染率均低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

隨著社會生活壓力的增加和生活節奏的變快，高血壓腦出血的發病率逐年增加，成為主要的致死性疾病之一[4]。早在1997年我國就被世界衛生組織Monica監測方案確立為腦卒中高發國家[5]。因此，如何治療高血壓腦出血以及獲得良好的預后是神經外科醫師關注的問題。神經外科治療高血壓腦出血的手術方式有傳統的骨瓣開顱血腫清除術、顯微鏡開顱血腫清除術、神經內鏡手術、血腫穿刺引流術等[6,7]。相較于其他手術方式，血腫穿刺引流術具有以下優勢：①創傷小，出血少及術后恢復時間短，術后不會因手術的創傷，疼痛生理功能干擾大而長時間臥床。②在相對封閉的腔內進行，顱腔內環境相對穩定，避免了手套、紗布等對顱腦的刺激以及顱腦組織在空氣中暴露，加上局麻手術對患者各項生理環境影響小，對術后護理也有很大的幫助，減輕了護理的負擔。③對機體免疫系統、血液凝固及抗凝血系統，術后抑制胰島素分泌的影響均小。④患者術后恢復快，平均住院時間較短，可較快恢復正常生活，加快機體恢復[8]。

血腫穿刺引流術的定位方法主要有神經導航法、立體定向儀法、術中超聲法等，這些方法準確性較高，但缺點非常明顯，操作復雜、不易掌握、術前花費時間多，而且設備昂貴，限制了在廣大基層醫院的推廣應用[9]。另有CT金屬物標記定位法，其準確性尚可，但要求粘貼金屬標志物于患者體表，復查頭顱CT后，再對入顱靶點位置進行相應校正，此方法術前準備時間較長，且需要多次CT掃描，可加重患者缺氧、低氧血癥、吸入性肺炎、呼吸衰竭等情況，增加住院費用及多次的射線暴露[10]。本研究中對照組采用CT機下引導穿刺治療高血壓腦出血，方便于術前、術中隨時行CT檢査，可及時明確引流管位置是否合適，以達到最大程度引流血腫、緩解顱內壓。這種方法對設備要求簡單，費用低，定位準確，術前準備時間短，但也存在相應弊端，其操作相對復雜、技術難度較大、不易掌握，并對醫護人員造成一定的輻射危害，且操作環境局限于CT室，進行手術操作時難以達到神經外科手術的無菌要求，增加了患者感染的概率，同時不能在直視下操作，帶有一定的盲目性，術中出現二次出血不能及時結扎血管止血，以致影響患者術后效果[11]。

CT片測量定位是在CT片和體表上均將眼球、外耳道口作為參考點，將影像學測量值對應到體表上。本方法最大的特點是能準確畫出基線平面，進而確定穿刺平面、入顱穿刺點。其操作簡單、便捷，難度低、易掌握，術前僅需一把直角尺、一個圓規即可完成所有的測量、劃線，操作時間僅需5～8 min；術中僅依靠體表標記點和標記線進行引導，無需依賴其他輔助設備及特殊工具[12,13]。CT片測量定位穿刺引流治療高血壓腦出血，操作環境位于神經外科Ⅰ級手術室，較CT室無菌標準高、設備安全可靠，患者術中感染風險較小，且術中采取開顱鉆孔，能夠直視大腦皮層，減少誤傷皮層血管引起硬膜下血腫的可能。穿刺引流管一次性到達血腫腔中心，無需多次調整角度，減少了對正常腦組織的破壞、降低損傷腦內血管引起二次出血的概率[14]。本研究結果顯示，觀察組術后臨床有效率高于對照組，術后再出血率、切口感染率、顱內感染率、肺部感染率均低于對照組，兩組引流管達血腫腔的準確性差異無統計學意義，術后第3、5天血腫清除率、血腫周圍水腫體積差異無統計學意義，提示兩種方法穿刺定位均能達到較好的血腫定位效果，但CT片測量定位穿刺引流治療的療效較好，患者的并發癥較少。

不同體位對引流管穿刺血腫腔的準確性存在影響。本研究發現，無論是觀察組還是對照組，均為仰臥位、側臥位的準確性高于仰臥側頭位，考慮仰臥位、側臥位的患者，穿刺針垂直于正中矢狀面進針，方向易把握，不易偏離；而仰臥側頭位的患者，頭位較難固定，偏移角度不定，把握進針方向難度高[15]，這都會影響穿刺準確性，進而影響患者的治療效果。

在實際應用中，我們總結出如下經驗：①在體表確定基線平面是定位關鍵，只有準確定位基線平面，才能確定穿刺平面，進而標注穿刺入顱靶點。②在穿刺點位置做一條線垂直正中矢狀線，這樣有利于方向的把握。穿刺時可以讓多人從不同角度觀察確認方向。③旁開中線3 cm以上可以避免穿刺到腦室。

綜上所述，CT片測量定位穿刺與CT機下引導穿刺治療高血壓腦出血均能達到較好的血腫定位效果，但CT片測量定位穿刺引流治療的療效較好，方法簡單易行、定位準確，患者的并發癥較少，且術中采用仰臥位或側臥位時血腫穿刺的準確性更高，值得臨床推廣。