287例臨床分期T1b期腎細胞癌患者臨床病理特征分析

趙克棟，郭宗華，孔東波

(咸寧市中心醫院 湖北科技學院附屬第一醫院，湖北咸寧437000)

腎細胞癌(RCC)簡稱腎癌，占成人惡性腫瘤的2%～3%，全球范圍內每年新增腎癌20余萬例，發病率呈逐年上升趨勢[1]。RCC有多種不同的腫瘤類型，其組織病理學特點也有很多不同。目前，對臨床分期T1b期(腫瘤直徑>4～≤7 cm)的RCC行保留腎單位手術的安全性和可行性仍不明確[2]。國內外對臨床分期T1b期RCC病理特點的大宗研究較少。我們對2000年1月～2017年3月287例臨床分期T1b期RCC患者的臨床病理特征進行了分析，為RCC的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的臨床分期T1b期RCC患者287例，患者行腎全切或腎部分切除，病理結果取自術后腫瘤組織，其中男199例、女88例，年齡28～86歲、平均58歲。臨床表現為腹部腫塊、血尿、腰痛、腹脹、消瘦、腰部不適等。患者術前均行泌尿系超聲和(或)CT檢查，MRI和靜脈尿路造影、膀胱鏡根據病情選擇，胸部X線片和胸部CT至少檢查一項，多為胸部CT檢查，以明確腫瘤位置、大小、分期以及有無轉移灶。病變發生在左側151例(52.6%)、右側136例(47.4%)。病變發生在上部106例(36.9%)、中部72例(25.1%)、下部109例(38.0%)。腫瘤直徑4.0～7.0 cm、平均5.5 cm。

1.2 病理檢查 287例RCC標本全部經過4%甲醛固定，石蠟包埋，蘇木精-伊紅染色觀察病理表現。腎臟腫瘤組織學分類參照WHO 2004版，Fuhrman分級Ⅰ、Ⅱ級為低級別，Ⅲ、Ⅳ級為高級別。分析腫瘤的病理特點，包括病理學類型、顯微鏡下表現、Fuhrman分級及腫瘤侵犯腎周脂肪情況等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，相關性分析應用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 287例RCC患者的病理類型 287例患者中，病理類型為透明細胞型228例(79.4%)、乳頭狀細胞型17例(5.9%)、嫌色細胞型14例(4.9%)、未分類細胞型3例(1.0%)及混合細胞型25例(8.7%)。

2.2 不同病理類型RCC患者的臨床資料 見表1。

2.3 不同病理類型RCC患者的病理特征 287例患者中，出血132例(46.0%)、壞死87例(30.3%)、囊性變51例(17.8%)、纖維化18例(6.3%)。Fuhrman核分級為Ⅰ級57例(19.9%)、Ⅱ級184例(64.1%)、Ⅲ級41例(14.3%)、Ⅳ級5例(1.7%)。腫瘤侵犯腎周脂肪18例(6.0%)。不同病理類型RCC患者的病理特征見表2。

表1 不同病理類型RCC患者的臨床資料

表2 不同病理類型RCC患者的病理特征[例(%)]

2.4 Fuhrman核分級與腎周脂肪侵犯的關系 Fuhrman低級別241例發生腎周脂肪侵犯10例，Fuhrman高級別46例發生腎周脂肪侵犯8例。Logistic回歸示，侵犯腎周脂肪與Fuhrman高級別有關(P<0.05)。

3 討論

近年來，RCC的發病率呈逐年上升趨勢。在我國醫療水平不斷發展的今天，隨著診斷技術的不斷增強、各種影像設備的不斷引進，越來越多的RCC能夠在更早的時候得到確診，所以越來越多的小腎癌(T1期)病例出現在臨床工作中[3,4]。對于臨床T1b期RCC而言，大多數的惡性程度較低，分化相對較好，生長速度相對較慢并且預后一般較好，但術前檢查方法及手術方法尚有爭論，既可以選擇保留腎單位手術，也可以選擇根治性腎切除術；對于選擇腎部分切除的腎周脂肪的處理，需不需要常規送檢仍無一致認識[4,5]。因此，對于臨床分期T1b期的RCC進行大宗病例研究，了解其組織病理學特點，對于指導手術方法的選擇具有重要意義。

一直以來，年齡是腎臟腫瘤發病的一個重要危險因素，我國1973～2000年腫瘤發病情況的分析顯示，腎臟腫瘤好發年齡是60～65歲。本研究分析顯示，臨床T1b期RCC年齡28～86歲、平均58歲。結合之前的數據可見，1973年至今，腎臟腫瘤發病年齡呈現明顯年輕化趨勢。文獻報道指出男性患者腎惡性腫瘤的比例是女性2倍左右[6,7]。本研究中男199例、女88例，男性患者為女性患者2.26倍，提示男性患者更傾向于RCC，這與男性所承擔的社會職責及生活習慣有關[8]。李鳴等[7]對2 030例新發腎癌進行分析，透明細胞癌占84.5%，乳頭狀腎細胞癌占5.4%，嫌色細胞癌占3.2%。本研究中腎透明細胞癌占79.4%，乳頭狀腎細胞癌占5.9%，嫌色細胞癌占4.9%，與之前研究基本一致，表明近10年腎臟惡性腫瘤構成無明顯變化，腎透明細胞癌仍然占據大多數的病理類型。

病理學是RCC診斷與分型的金標準。RCC瘤體標本的切面在肉眼觀上多呈灰白、灰黃色，或呈暗紅或多彩狀，部分呈囊性改變或伴有出血、壞死。本研究287例患者中，出血132例(46.0%)、壞死87例(30.3%)、囊性變51例(17.8%)、纖維化18例(6.3%)，提示T1b期RCC病理上容易出現出血，其次為壞死，而囊性變及纖維化出現較少。有研究認為Fuhrman分級是腎腫瘤特異性生存率的獨立預測因子。本研究Fuhrman核分級為Ⅰ級57例(19.9%)、Ⅱ級184例(64.1%)、Ⅲ級41例(14.3%)、Ⅳ級5例(1.7%)，可見臨床T1b期RCC中FuhrmanⅡ級數量最多，其次為Ⅰ級，提示我們臨床T1b期RCC多數惡性程度并不高，但對于高分級的患者應給予重視。

當腎腫瘤穿透腎包膜侵犯腎周脂肪時，腫瘤假包膜和腎包膜失去了對腫瘤的局限作用，可能導致腎周脂肪與腎包膜粘連以及可能導致腫瘤細胞播散、轉移。慢性腎臟疾病也有可能導致腎周脂肪與腎包膜粘連，但是慢性腎臟疾病導致的粘連是整個腎包膜與腎周脂肪均明顯粘連，與腎腫瘤穿透腎包膜所導致的局限性粘連表現不一樣。必須指出的是，保留腎單位手術處理的腫物較小或凸起并不明顯時，需要打開腎周脂肪囊從而暴露腫瘤邊界，但是腫瘤表面的脂肪往往直接從腫瘤表面剔除而不常規送檢，這一現象的存在可能會導致腎周脂肪侵犯情況被低估[9,10]。Favaretto等[11]對664例行保留腎單位手術的RCC患者研究發現，脂肪侵犯與腫瘤Fuhrman高分級相關。研究發現，腫瘤侵犯腎周脂肪與預后關系密切，應與之重視[12]。也有報道保留腎單位手術后出現腎周脂肪復發的病例出現[13]。本研究中侵犯腎周脂肪組織患者共18例，所以術后的病理分期應該為T3a期；多因素分析顯示本組18例(6.0%)腎周脂肪侵犯與Fuhrman高分級有關，提示對于Fuhrman高分級的患者應高度關注其腎周脂肪侵犯的情況是否存在。在評估腫瘤是否入侵腎周時，部分術前我們能從增強CT中看到腎周脂肪內存在增強結節。因此，我們建議臨床T1b期的 RCC患者在行保留腎單位手術時，應常規切除腎周脂肪并常規送檢，尤其對于CT增強腎周脂肪內存在增強結節和Fuhrman高分級的患者。

TNM分期對于手術預后及生存具有很重要的作用，該分期對腫瘤擴散、大小、靜脈浸潤程度起很大作用。雖然臨床T1b期RCC局部不易突破假包膜，但早期就可能出現轉移，同期的遠處轉移并不少見，并且分化越差的腫瘤轉移能力越強。有研究的觀點是腫瘤轉移與直徑和病理類型有關，腫瘤直徑每增加1 cm則進展和死亡風險分別增加4.5%和5.0%[14]。但是T1b期腎癌大部分的惡性程度不高，且并不是全部是低惡性的。因此，治療和實驗性治療應該充分考慮到RCC都是存在潛在致命性的。Fuhrman高級別發生轉移比低級別風險高，影像的檢查則更加重要[15]。建議對于Fuhrman高級別病例應高度注意轉移風險，術前應該常規行胸部CT平掃、肝膽脾超聲等檢查，以明確腫瘤有無轉移灶。對于Fuhrman高級別的患者術后轉移情況應給予充分的重視及隨訪。

總之，臨床T1b期RCC多數惡性程度并不高，但少數具有侵襲性生長特點，對于高分級的患者應給予重視。臨床T1b期RCC中透明細胞癌是主要的病理類型。臨床T1b期RCC在行保留腎單位手術時應常規切除腎周脂肪并送檢。術前應該常規行胸部CT平掃、肝膽脾超聲等檢查，以明確腫瘤有無轉移灶。