甲亢和亞臨床甲亢患者碘營養狀態變化及意義

王鳳玲，鄧海榮，劉玉枝，侯振江，陳立新，高亞坤

(1滄州醫學高等專科學校，河北滄州061001；2黃驊市中醫醫院；3滄州中西醫結合醫院)

碘是甲狀腺激素合成所必需的原料之一，自我國1995年開始實施全民食鹽加碘(USI)以來，各地的碘缺乏病得到了明顯的控制，但同時也發現甲亢和亞臨床甲亢發病率的增加。亞臨床甲亢是甲亢的一種特殊類型，被認為是甲亢的危險因素之一，此類患者在發病后不會有明顯的癥狀，僅能通過實驗室檢驗結果診斷，在診斷過程中很容易被忽略[1]。流行病學資料表明，碘攝入量與甲狀腺疾病的關系呈“U”形關系曲線[2]，長期碘攝入缺乏或過量均可影響甲狀腺功能，人群的碘營養狀況及與甲亢尤其亞臨床甲亢發生的關系已成為醫學界關注的重點。因此本研究檢測了初診的251例甲亢和242例亞臨床甲亢患者尿碘水平和甲狀腺功能5項指標，探討碘營養狀態與甲亢和亞臨床甲亢之間的相關性，為甲狀腺疾病的早期診斷和防治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2017年12月滄州中西醫結合醫院內分泌科收治的甲亢患者251例為甲亢組，其中男98例、女153例，年齡21～70(42.2±15.1)歲；選擇亞臨床甲亢患者242例為亞臨床甲亢組，其中男95例、女147例，年齡21～70(46.5±17.4)歲。所有患者經臨床和實驗室檢查明確診斷為甲亢或亞臨床甲亢，符合《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標準[3](甲亢：有甲亢的癥狀或體征，同時FT3>7.1 pmol/L，FT4>22 pmol/L，TSH<0.27 mU/L。亞臨床甲亢：無甲亢的癥狀或體征，FT3和FT4正常，TSH<0.27 mU/L)。患者均為初診且未接受任何治療。排除合并非甲狀腺疾病的全身性疾病。選取同期體檢的健康人群130例作為對照組，其中男58例、女72例，年齡21～70(45.3±12.5)歲，肝、腎、甲狀腺功能及血常規指標均正常，排除內分泌系統及非甲狀腺的全身性疾病。

1.2 血清甲狀腺功能指標測定 留取空腹靜脈血標本5 mL，采用化學發光免疫法測定甲狀腺功能五項指標，包括TSH、FT3、FT4、TT4、TT3，采用德國羅氏公司Cobas e602全自動電化學發光免疫分析儀和配套試劑檢測。

1.3 碘營養狀態評價

1.3.1 尿碘水平測定 采集一次性晨尿10 mL，置于清潔聚乙烯塑料管中，依據碘催化砷鈰反應原理[4]，采用碘定量檢測試劑盒AR型(購自武漢眾生生化技術有限公司)測定尿碘水平。

1.3.2 碘營養狀態評估標準 按2001年世界衛生組織/聯合國兒童基金會/國際控制碘缺乏病理事會提出的碘營養狀態評價標準[5]，以尿碘水平中位數(MUI)<100 μg/L為碘缺乏，100～199 μg/L為碘適量，200～299 μg/L為碘超量，≥300 μg/L為碘過量。

2 結果

2.1 各組尿碘水平比較 甲亢組、亞臨床甲亢組、對照組尿碘水平分別為(230.6±133.7)、(327.5±205.3)、(201.3±163.1)μg/L，甲亢組、亞臨床甲亢組尿碘水平均高于對照組(P均<0.05)，甲亢組、亞臨床甲亢組尿碘水平差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 各組碘營養狀態分布比較 甲亢組不同碘營養狀態者的分布差異有統計學意義(χ2=19.394，P<0.01)，其中碘過量和碘超量狀態構成比最多，碘缺乏狀態構成比最少。亞臨床甲亢組不同碘營養狀態者的分布差異有統計學意義(χ2=12.315，P<0.05)，其中碘過量和碘超量狀態構成比最多，碘缺乏狀態構成比最少。對照組不同碘營養狀態者的分布差異有統計學意義(χ2=23.604，P<0.01)，其中碘適量狀態構成比最多，碘超量狀態構成比最少。甲亢組與亞臨床甲亢組不同碘營養狀態者的分布差異無統計學意義(P>0.05)，甲亢組和亞臨床甲亢組與對照組不同碘營養狀態者的分布差異有統計學意義(P均<0.05)，甲亢組和亞臨床甲亢組碘過量和碘超量狀態構成比較大，而碘缺乏狀態構成比較小。見表1。

表1 各組碘營養狀態分布

2.3 各組不同碘營養狀態者量甲狀腺功能指標比較 各組不同碘營養狀態者組內比較，血清FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 各組不同碘營養狀態者甲狀腺功能指標比較(M)

2.4 各組不同碘營養狀態者尿碘量與甲狀腺功能指標的相關性 甲亢組碘缺乏、碘超量和碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明顯相關性(P<0.05或0.01)，各碘營養狀態患者的尿碘量與血清TSH均無相關性。亞臨床甲亢組碘過量和碘缺乏者的尿碘量與血清FT3、FT4均呈明顯相關性，只有碘缺乏者的尿碘量與血清TSH有相關性。對照組健康人群尿碘水平與血清FT3、FT4、TT3、TT4和TSH指標均沒有相關性。見表3。

表3 各組尿碘量與甲狀腺功能指標的相關性

3 討論

碘是甲狀腺合成甲狀腺激素所必需的微量元素，足夠而適宜的碘攝入是維持甲狀腺功能正常保障。大量流行病學調查和臨床研究表明，碘缺乏與碘過多均會對人體健康造成危害[6]。碘主要是通過腎臟和消化道排泄，其排泄量和攝入量大致相等，腎臟排泄的碘約占碘總排出量的90%，尿碘檢測便捷、準確，是評估人群碘營養水平、預防及干預碘相關性疾病的重要指標[7]。近年來，甲亢尤其是亞臨床甲亢的發病率呈上升趨勢，隨著醫學檢測方法和水平的提高，亞臨床甲亢對人體潛在的危害有了更深入的認識，得到了更多的關注。甲亢和亞臨床甲亢的發生是否與碘有直接的相關性是醫學界探討的一個熱門研究方向，文獻報道也不一[8～10]。因此本研究通過評估甲亢和亞臨床甲亢患者的碘營養狀態，探討碘與甲狀腺疾病的關系，為治療和預防甲亢和亞臨床甲亢提供科學的理論依據。

國際甲狀腺學界普遍認為，碘超量和碘過量均可引起甲亢[11]。碘攝入超過生理劑量水平，會抑制甲狀腺濾泡細胞基底膜上糖化膜蛋白，使甲狀腺細胞內碘含量減少甚至短時間內阻斷碘的攝取，甲狀腺激素的合成減少，此稱為Wolff Chaikoff效應[12]。但是隨著碘過量攝入持續存在，這種抑制作用會逐漸消失，出現“碘逃逸現象”[13]。長期碘攝入過量時，高濃度碘在有機化過程中可產生過多活性氧，進而破壞氧化與抗氧化的平衡，導致細胞損傷[14]，甲狀腺的自身調節功能出現障礙，從而合成過多甲狀腺激素，最終誘發甲亢。王燕等[15]對甲亢患者碘營養狀態進行評估，發現甲亢患者的碘超標準攝入顯著高于正常人群，認為監測尿碘對甲亢的治療和碘營養狀態的評估非常重要。本研究發現，甲亢組尿碘水平處于碘營養超量狀態，碘營養構成比上碘超量和碘過量比例明顯高于對照組，碘缺乏占比最少，明顯低于對照組，提示碘營養過量狀態與甲亢的發生密切相關。高碘致甲亢發生的機制為碘可誘導基因突變，產生功能自主性的、甲狀腺細胞，當功能自主性甲狀腺細胞達到一定的數量，并且機體處于碘營養過量狀態時，甲狀腺能合成過量的甲狀腺激素最終導致甲亢的發生[16]。

亞臨床甲亢是指FT3和FT4正常，而TSH低于正常下限的特殊類型甲亢，往往不伴有臨床癥狀[17]。50%的亞臨床甲亢患者TSH可恢復正常，但每年約有5%的患者發展為甲亢[18]。引起亞臨床甲亢的主要原因是甲亢患病早期和甲狀腺自主功能，碘對甲狀腺功能的影響因甲狀腺潛在的功能失調及攝入碘量不同而不同。當碘過量時，甲狀腺自主調節甲狀腺上皮細胞對碘的攝入成為主導的調控機制，甲狀腺激素合成增加，反饋抑制垂體TSH分泌。如果甲狀腺自主調節機制受到影響或出現障礙，機體對碘過量就比較敏感，使TSH分泌減少，導致亞臨床甲亢發生。若病情進一步發展就會徹底轉變為甲亢，因此早期診斷并合理治療亞臨床甲亢具有重要的臨床意義。薛利敏等[19]研究發現，亞臨床甲亢患者尿碘水平高于甲亢，處于碘過量狀態，說明亞臨床甲亢患者的尿碘水平更高，且高水平尿碘與甲狀腺疾患有關，碘過量或者碘不足作用于遺傳易患性個體，可導致甲狀腺疾病的發生。本研究結果與上述的研究結果相近，亞臨床甲亢組碘營養狀態處于碘過量狀態且高于甲亢組，提示亞臨床甲亢與碘過量密切相關；碘營養狀態構成比上，亞臨床甲亢組與甲亢組碘營養構成比相近，均為碘過量和碘超量狀態構成比最多、碘缺乏狀態構成比最少，提示高碘攝入是誘發亞臨床甲亢的一個重要原因，這有待于今后進一步研究證實。與正常對照組進行比較，甲亢和亞臨床甲亢患者的碘營養狀態構成與之不同，碘缺乏比例較對照組低，碘超量和碘過量的比例高于對照組，表明甲亢和亞臨床甲亢患者尿碘水平均較高，甲亢患者處于碘超量狀態，而亞臨床甲亢處于碘過量狀態，但同時存在低碘的現象，因此應正確認識不同碘營養狀態在甲狀腺疾病發生、發展中所起的作用，不可盲目強調補碘或限制攝碘。

人體的碘主要來源于飲食，在碘充足的條件下，正常成人每日攝入與排出的碘量維持基本持平，尿碘水平的高低直接反映了機體通過飲食攝碘量。進入血液中的碘大部分經鈉-碘同向轉運體(NIS)轉運到濃度較高的甲狀腺，通過催化氧化及碘化等一系列反應最終合成甲狀腺激素，包括T3和T4。機體攝入碘過量時，尿碘排泄增加，甲狀腺攝碘相對減少，T3合成相對減少，T4合成相對增加，甲狀腺1型脫碘酶(D1)受到抑制，使T4向T3轉化減少，以保證血清中甲狀腺激素在正常水平，避免甲亢的發生。而長期、重度碘過量時，甲狀腺的自身調節已無法維持甲狀腺內環境的穩態，甲狀腺激素合成增加，反饋抑制使垂體合成TSH減少[20]。本研究發現，甲亢組碘超量和碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明顯相關性，各碘營養狀態患者的尿碘量與血清TSH均無相關性，提示碘攝入過量可影響甲狀腺激素合成和分泌，長期碘攝入過量可使甲狀腺功能調節失調，出現甲狀腺激素合成、釋放異常，導致甲狀腺功能的異常。亞臨床甲亢組碘過量者的尿碘量與血清FT3、FT4均呈明顯相關性，只有碘缺乏者的尿碘量與血清TSH有相關性，表明對于亞臨床甲亢患者，碘攝入過量影響血液中具有生物活性的FT3、FT4，而微小的游離甲狀腺水平變化時，TSH濃度則會向反方向的顯著變化，表明碘是亞臨床甲亢發生的重要因素之一。

本研究也對健康人群的碘營養狀態進行了分析，結果顯示，對照組群尿碘水平基本處于碘適量水平，從碘營養狀態構成比看碘適量、碘過量、碘缺乏和碘超量依次為52.3%、17.7%、16.9%和13.1%，與宋向欣等[21～23]研究中正常對照組尿碘水平相近，在碘營養構成比上也相似，說明實行USI政策在當地已經取得一定成果，健康人群總體尿碘水平處于適宜范圍，碘營養狀態良好；但仍然有將近一半人群處于碘營養缺乏和碘營養過量狀態，尿碘水平波動范圍較大，即尿碘范圍從 50.3～930.5 μg/L，表明通過實行USI后，人群整體碘營養狀態有了明顯的改善，但處于碘超量和碘過量的人數仍占相當的比例，同時存在一定比例的碘缺乏者，應該繼續推行全國食鹽碘化，但更應注意因人因地進行科學補碘。

綜上所述，亞臨床甲亢患者尿碘處于過量水平，對血清中FT3、FT4產生一定影響，甲亢患者尿碘處于超量水平，對血清FT3、FT4、TT3、TT4產生一定影響，兩類患者同時有高碘與低碘并存現象，長期碘超量和碘過量狀態易誘發甲亢和亞臨床甲亢疾病的發生。因此，建議把尿碘作為一項臨床常規檢測項目，對健康人及甲狀腺疾病患者進行尿碘水平的監測，為健康個體日常飲食提供科學建議，適時、適量指導患者碘營養飲食；對尿碘異常患者應采取主動措施將碘營養控制在適量水平，將對提高疾病療效和早期預防有著重要意義。