四逆湯合參附湯治療慢性心力衰竭陽虛血瘀證

劉琛怡，李濟廷，盧 潔，盧健棋，溫志浩，黃明劍，周宇禎，王林海，黃舒培

（1.廣西中醫藥大學，南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科，南寧 530022）

慢性心力衰竭（chronic heart hailure，CHF）是一種進行性綜合征，最突出的癥狀之一是休息或勞累后的呼吸困難，它導致患者的生活質量差，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。通過大量臨床研究說明，中醫辨證論治形成了自己獨特的優勢，中醫藥在改善CHF癥狀、提高生活質量、維持心功能、減少再住院率等方面具有優勢，廣泛地應用于CHF的治療[2]。本研究將中醫“天”“地”“人”合一的治療理念充分利用到臨床中，廣西地處嶺南，氣候濕熱，偏頗體質以濕熱質為多[3]。本研究根據中醫和地域特點，在前期研究[4-8]中，系統回顧和總結了既往中醫治療CHF的研究成果，提取廣西地區的CHF中醫四診要素和臨床療效評價指標，并運用德菲爾法（Delphi）經過2輪專家的調查咨詢和反饋信息，確定了廣西區域CHF中醫四診要素常見程度專家調查，初步建立了廣西地域化CHF中醫四診要素、中醫證候、中醫治療及整體效應的規范化治療技術方案。根據此方案，運用四逆湯合參附湯防治CHF陽虛血瘀證，進行了多中心隨機對照臨床研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月－2017年6月廣西桂東、桂西、桂南、桂北共7家醫院（分別為廣西中醫藥大學第一附屬醫院、南寧市中醫醫院、柳州市中醫院、桂平市中醫醫院、武鳴縣中醫醫院、賓陽縣中醫院、欽州市中醫醫院）門診和住院收治的慢性心力衰竭患者62例，按入組時間順序隨機分為治療組

33例和對照組29例，其中因患者不配合中途退出研究、發生嚴重心血管事情、失訪三種原因，參照脫落和排除標準最后納入統計完成研究，治療組26例，對照組27例。其中治療組，男14例，女12例，年齡（63.50±14.10）歲；心功能Ⅱ級1例，Ⅲ級6例，Ⅳ級9例；基礎心臟病：冠心病10例，擴張型心肌病7例，

高血壓性心臟病6例，風濕性心臟病2例，老年性心臟瓣膜病2例，肺源性心臟病1例。對照組，男14例，

女13例，年齡（69.26±11.04）歲；心功能Ⅱ級2例，Ⅲ級8例，Ⅳ級17例；基礎心臟病：冠心病10例，擴張型心肌病4例，高血壓性心臟病9例，風濕性心臟病1例，老年性心臟瓣膜病2例，肺源性心臟病1例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 1）納入標準：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]慢性心力衰竭衰竭的診斷標準；符合前期研究工作編制的中醫辨證分型標準：前期研究工作通過Delphi法，將所編制的廣西部分區域內CHF中醫四診要素、中醫證候、中醫治療及效應評價調查表均進行2輪專家調查咨詢，并對專家所反饋的信息進行篩選、修正、整理以及統計分析，制定了廣西區域CHF中醫證候評價方案，最后通過認可的中醫證候為氣虛血瘀證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證，兼夾痰濕（或痰熱）阻滯，水飲停積證[4]。②納入病例年齡在30～85歲。③簽署知情同意書，被調查者自愿參與本研究。2）排除標準：急性心肌梗死、一個月內發生急性心梗者；心源性休克、嚴重室性心律失常、梗阻性心肌病、未修補的嚴重瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、重癥感染者；嚴重肝腎功能障礙，內分泌或者血液系統疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質或有相關藥物過敏史者；合并有精神病或不愿或無法合作者；近2個月內參加其他研究者。

1.3 治療方法及檢測指標 2組患者均予利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑，必要時加用地高辛、血管擴張劑等基礎治療。治療組在基礎治療上，加服四逆湯合參附湯，方藥組成：熟附子（先煎）10 g，干姜10 g，黨參15 g，扶芳藤30 g，三七5 g，澤蘭10 g，炙甘草6 g。隨癥加減，兼痰濕者輔以化痰祛濕，加陳皮、半夏等；兼痰熱者輔以清熱化痰，加黃芩、竹茹等；兼水飲者輔以利水消腫，加葶藶子、澤瀉等。水煎服，100 mL/次，2次/d。2組療程均為6個月。檢測指標：采用放射免疫法檢測治療前后血清腦納利肽前體（NT-proBNP）含量、三大常規、肝腎功能、電解質。6分鐘步行試驗（6MWT）：治療前后參照文獻[10]方法，選擇病房走廊處，劃出一條距離為30 m的直線，患者盡最大可能在走廊來回行走，時間為6 min，計算可以走完的最長距離。超聲心動圖檢測左室射血分數（LVEF）。并將評測指標的數據錄入廣西CHF中醫公共網絡平臺。1.4 療效標準 心功能分級療效標準和中醫癥候積分療效標準。參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[11]中標準判定心功能分級療效。中醫癥候積分療效：中醫證候療效評定按積分比法：（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。顯效：臨床主要癥狀基本或完全消失，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉，積分減少≥30%；無效：治療后積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前的積分或者病死。 中醫慢性心力衰竭四診要素積分標準，根據廣西部分區域內CHF規范化治療方案中中醫四診要素表[4]，中醫四診要素積分越高，代表心力衰竭癥狀更嚴重。明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表積分標準，為了更簡便的說明問題，應用逆向轉換法計算[12]，各領域及綜合分的轉換分數最高為100分，最低0分，轉換分換算的基本公式：轉換分=（該領域可能的最高得分-原始分）/該領域可能的最高得分×100，轉換分越高，生活質量越好。

1.5 統計學方法 使用SPSS 16.0軟件包。計量資料均以均數±標準差（x± s ）表示，采用t檢驗（符合正態分布）或非參數檢驗（不符合正態分布）；計數資料采用χ2檢驗，等級資料用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組MLHFQ 4個領域積分治療前后比較 見表1。

2.2 2組中醫四診要素積分、6MWT、LVEF、NT-proBNP治療前后比較 見表2。

2.3 2組心功能分級療效結果比較 見表3。

2.4 2組中醫四診要素積分臨床療效結果比較 見表4。

表1 2組MLHFQ 4個領域積分治療前后比較（x± s ） 分

表2 2組中醫四診要素積分、6MWT、LVEF、NT-proBNP治療前后比較（x± s ）

表3 2組心功能分級療效結果比較 例

表4 2組中醫四診要素積分臨床療效結果比較 例

3 結論

氣血立論涵蓋了中醫學生理、病理的機理，即氣血是生命的物質基礎。如《靈樞·本臟篇》說：“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命也。” 陽氣是構成機體、化生四肢百骸的物質本源，心無陽則血不能運，五臟協調皆賴陽氣溫運以完成物質與能量的轉化。CHF的中醫病因病機較多，但總以陽虛血瘀為其基本病機。

四逆湯合參附湯加減是根據廣西地區氣候、地域的獨特性，結合心衰陽氣虛衰的發病機制而立方，方中熟附子取其大辛大熱之性，達補火助陽之功，解救濕困之陽；干姜溫陽散寒，祛除寒濕之邪，兩藥配伍加強溫陽祛寒濕之力；黨參補氣之力而治其本；扶芳藤、三七活血、化瘀、行氣；澤蘭活血利水消腫，對陽虛而水泛有治標之功；甘草甘平，炙用則甘溫，益氣復脈，助心行血，全方共奏溫陽益氣、活血化瘀、散寒除濕、利水消腫之功。本方附子與干姜相須為用能恢復人體一身之陽氣，固守生命之源。三七的主要成分皂苷和黃酮化合物有擴張冠狀動脈及周圍血管的作用，減慢心率，降低心肌耗氧量和氧利用率，防止心律失常發生，抗血小板聚集、溶栓，并有一定的降脂作用[13-14]。澤蘭增加凝血時間影響凝血因子激活而抗凝、抑制血小板聚集、利尿、降血脂、改善血細胞流動性減少全血黏度并改善微循環，抑制血管平滑肌增殖，全草亦有強心的作用[15-17]；扶芳藤能抗血小板聚集、降低血液黏稠度[18]、保護血管內皮功能[19-20]；甘草炙用后藥性由甘偏涼轉甘溫，說明其中的化學成分可能也發生了變化，甘草總黃酮等是抗心律失常的重要物質，甘草炙用后黃酮的質和量均有增加，能對抗各類型心律失常，尚有抗心肌缺血，保護心肌、降膽固醇的效果[21-23]。以上藥物合用，共同發揮強心利尿、擴血管作用，以增加心肌收縮力，改善耗氧狀態，糾正心衰。

治療6個月后治療組心功能分級療效和中醫四診要素積分臨床療效均優于對照組。與對照組相比較，治療組MLHFQ每個領域積分增加都更明顯，說明四逆湯合參附湯能更好在MLHFQ中社會、身軀、經濟、情緒4個領域多方面提高CHF陽虛血瘀證患者的生活質量。治療組中醫四診要素積分較對照組下降更明顯，說明加用四逆湯合參附湯的患者能顯著改善CHF癥狀。NT-proBNP、6WMT、LVEF比較，說明在西藥基礎上加用四逆湯合參附湯的患者能增加心臟排血量，減少心肌耗氧，降低心肌損害，增加患者的活動耐受量。同時，通過Delphi法編制的廣西部分區域內CHF中醫四診要素表也體現在了MLHFQ四個領域上，在西醫規范化治療陽虛血瘀證的CHF基礎上加用四逆湯合參附湯可以更好的改善CHF患者的心功能，有效提高CHF患者的生活質量。