護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在心內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用

孫成慧

心內(nèi)科主要收治心肌炎、冠心病、慢性心力衰竭等患者，近年來(lái)因人口老齡化，心內(nèi)科收治患者明顯增多，其中慢性心力衰竭急性發(fā)作、重癥患者占比上升，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理提出了更高的要求[1-2]。在過(guò)去心內(nèi)科的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題較多，心內(nèi)科患者睡眠障礙、焦慮與抑郁等問(wèn)題出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較高，護(hù)理質(zhì)量有待提高。為進(jìn)一步提升心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院進(jìn)行了一次全面的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，針對(duì)過(guò)去容易忽視的護(hù)理問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)對(duì)策。2017年1—12月，農(nóng)墾總局總醫(yī)院（黑龍江省第二腫瘤醫(yī)院）心內(nèi)科收治住院患者452例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016年1—12月，農(nóng)墾總局總醫(yī)院（黑龍江省第二腫瘤醫(yī)院）心內(nèi)科收治住院患者435例，其中男210例、女225例，年齡（67.2±10.2）歲。2017年1—12月，醫(yī)院心內(nèi)科收治住院患者452例，其中男225例、女227例，年齡（65.2±9.4）歲。兩個(gè)年份患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 2016年 心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，主要包括用藥指導(dǎo)、輸液管理、生活指導(dǎo)、臥床休息指導(dǎo)、心電圖監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，待病情逐漸恢復(fù)后，安排相應(yīng)的健康教育、疾病管理指導(dǎo)工作。對(duì)于高危對(duì)象，需要特護(hù)，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。

1.2.2 2017年 在進(jìn)行年度護(hù)理會(huì)議中，針對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理不足等問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，主要策略如下。

（1）針對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理：①?gòu)?qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的管理，盡量集中操作，按需供應(yīng)，采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表、下肢深靜脈血栓預(yù)測(cè)量表等方法評(píng)估患者的需求。認(rèn)真評(píng)估患者及其家屬的自我護(hù)理能力，對(duì)于家屬承擔(dān)重要照料任務(wù)的對(duì)象，需要加強(qiáng)家屬的指導(dǎo)，手把手教。重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的反饋[3]。②重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理、循證改進(jìn)，主要措施為在入院時(shí)進(jìn)行1次全面的口腔護(hù)理，此后按照需求進(jìn)行口腔護(hù)理、放寬檢測(cè)唾液pH值適應(yīng)證[4]。針對(duì)床上大小便對(duì)象加強(qiáng)指導(dǎo)，需要用紙巾輕輕擦拭，避免有糞水殘留，而后37～39℃pH 5.5清洗液沖洗，必要向會(huì)陰噴涂“潔悠神”。

（2）針對(duì)睡眠質(zhì)量問(wèn)題：①加強(qiáng)環(huán)境管理，創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，減少噪音源；②入睡前，再巡視一遍，可飲一小口水，避免夜間口干，睡前不要飲過(guò)多的水，避免起夜[5]；③盡量不使用約束帶，指導(dǎo)患者按揉內(nèi)關(guān)等穴位，抑制神經(jīng)興奮；④若有需求，可佩戴耳罩、眼罩，輔助入睡[6]。

（3）針對(duì)患者心理問(wèn)題：①要求護(hù)士重視心理支持；②重視心理評(píng)估，指導(dǎo)心理護(hù)理，了解患者的心理需求[7]；③特別關(guān)注長(zhǎng)病程、頻繁發(fā)作住院、軀體癥狀較重的對(duì)象；④組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握健康教育、積極心理學(xué)指導(dǎo)心理護(hù)理、心理控制源外控理論，適當(dāng)?shù)拈_放心理護(hù)理處方權(quán)[8]；⑤豐富護(hù)理方法包括自我調(diào)節(jié)訓(xùn)練、閱讀相關(guān)積極心理學(xué)的書籍、主題式討論、正念治療、心理行為療法、家庭支持管理、情景訓(xùn)練等[9-10]。

（4）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：①加強(qiáng)膳食指導(dǎo)，對(duì)于早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象，需要加強(qiáng)胃腸道康復(fù)護(hù)理干預(yù)，如咀嚼口香糖，加強(qiáng)宣教，及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②在從流質(zhì)飲食向普食過(guò)渡時(shí)，加強(qiáng)膳食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。③采用中醫(yī)理論指導(dǎo)膳食安排，多進(jìn)食補(bǔ)中益氣、活血化瘀的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

2016、2017年不良事件發(fā)生情況，包括睡眠障礙、病理性焦慮抑郁（達(dá)到用藥標(biāo)準(zhǔn)）、護(hù)理滿意率、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)院感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，睡眠障礙、病理性焦慮抑郁（達(dá)到用藥標(biāo)準(zhǔn)）、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)院感染發(fā)生率與護(hù)理滿意率組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年睡眠障礙、病理性焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2017年護(hù)理滿意率高于2016年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法，大量循證研究顯示其可明顯提升護(hù)理質(zhì)量，解決重大的護(hù)理問(wèn)題[11]。但是在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題容易被忽視，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)一直放在那些危害更大的不良事件上，如醫(yī)院感染、猝死、跌倒等意外傷害[12-13]。在心內(nèi)科出現(xiàn)了諸如基礎(chǔ)護(hù)理不足等問(wèn)題，直接影響患者的滿意率，患者的整體需求未能得到有效的滿足。

為此，2017年針對(duì)這些問(wèn)題提出了一系列的改進(jìn)對(duì)策，結(jié)果顯示2017年患者明顯獲益，除醫(yī)院感染外，睡眠障礙、病理性焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均顯著下降，分別為2.43%、0.66%、7.08%，甚至略低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，提示此次全面質(zhì)量改進(jìn)獲得取得了預(yù)期的效果，獲得患者及其家屬的廣泛好評(píng)。研究中的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容放在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、睡眠干預(yù)、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，許多內(nèi)容過(guò)去容易被忽視，或開展效果不理想。

表1 2016、2017年部分護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[n（%）]

持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)是公認(rèn)的護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法，但是當(dāng)前容易陷入到形式化的怪圈。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)時(shí)，更需要重視質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，如循證護(hù)理、品管圈活動(dòng)、魚骨圖分析等，重視護(hù)理技術(shù)的管理，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的能動(dòng)性，群策群力，重視調(diào)查，抓住主要矛盾，制定符合醫(yī)院現(xiàn)狀的護(hù)理策略。同時(shí)重視滿足患者合理的護(hù)理需求，圍繞患者為中心的思想，提供更多的護(hù)理支持。

小結(jié)：全面性的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)明顯提升了心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量。