臨床藥師及用藥軟件對門診處方審核結果分析

魏吟秋 柯金珍 邵志宇 黃艷

隨著日益增多的電子處方、不斷更新的藥品信息，藥師對處方審核并嚴格執行“四查十對”的調劑工作顯得愈加困難。以往，我院同許多醫院一樣采取的為事后處方點評的模式[1-7]，在處方量增加后，引入信息化手段以幫助藥師更好的為患者服務十分必要[6]。目前，全國各醫院采取的事前審核的方式各有不同[7-11]。我院一直致力于合理用藥系統的建立及應用，2016年起我院合理用藥軟件覆蓋實時干預和管理門急診處方。實現了事前審核，及時干預，事后評價的一體化功能。目前我院使用的處方合理用藥軟件是一套以藥品知識庫為核心，向所有藥品使用相關人群提供了臨床用藥風險提示、醫囑實時監控、藥品信息查詢的數據庫軟件系統。臨床藥師可以根據醫院實際，對臨床用藥進行實時干預和管理，從而形成一個具有完整的PDCA循環特征的合理用藥管理流程。本文介紹了我院處方合理用藥軟件工作流程及我院2017年7—12月門診處方審核情況分析，具體如下：

1 資料與方法

1.1 資料

抽取我院2017年7—12月門診處方，對處方總量、審核通過總量、自動攔截等情況進行分析匯總。

1.2 方法

借助處方合理用藥軟件知識庫（包含藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《臨床用藥須知》等）對門診處方進行實時審核及甄別。系統自動對問題處方進行攔截，分別為1～5級處方：系統用藥提示；6級處方：臨床藥師人工審核；7級處方：系統自動攔截。

對于1～5級處方，主要是針對處方中存在的需醫生再次確認后方可繼續使用的醫囑進行提示。醫生再次確認后，處方將返回正常處方流程予執行。6級處方則是有悖于目前常規醫學理論的，如使用可能發生嚴重藥物不良事件[12]，予提送臨床藥師進行人工審核。臨床藥師可調閱患者門診病歷及有關檢查檢驗結果，結合有關醫學藥學資料進行綜合分析。7級處方是由系統判定為違背目前醫學理論的用藥方式，若使用可能導致嚴重后果的，該處方無法正常提交并交付藥房調劑，需經由開方醫師重新修正后方可執行。

除對處方進行實時監控及甄別外，處方合理用藥軟件還可在事后對有關信息進行匯總，方便臨床藥師總結分析。通過總結分析對有關規則進行修訂或者對醫生進行反饋，以促進醫院合理用藥保障患者安全用藥[13-15]。

2 結果與分析

2.1 處方合理用藥軟件處方審核情況

我院2017年7—12月門診處方及處方合理用藥軟件審核情況見表1。我院處方量較大，2017年下半年月處方量基本在190 000/月。處方合理用藥軟件提示的條目數在每月80 000條左右，并隨著藥師對審方規則的完善，提示條目的數量在12月增加至近100 000條。臨床藥師人工審核的條目數在每月3 000～6 000條內波動，系統自動攔截量在300條/月左右。

2.2 7級處方匯總分析

在系統自動攔截的7級處方中，主要攔截原因有配伍禁忌、特殊生理情況、用法用量、相互作用等，具體情況見表2。

2.2.1 過敏禁忌 過敏禁忌占7級處方攔截原因之首，這同合理用藥軟件對患者基本信息的捕捉能力的提高相關。合理用藥軟件會結合患者基本信息，本次就診的檢驗/檢查結果，上次就診情況，既往用藥情況進行綜合分析，這對既往有過敏史的患者又多了一重保護。

2.2.2 用法用量 占7級處方問題原因第二位的為用法用量問題。其中，錄入錯誤又為用法用量問題原因之首，合理用藥軟件從處方生成之前就將其攔截，避免了處方生成后患者奔波于藥房、收費處及醫生辦公室之間的尷尬。其余原因還有特殊生理狀態患者劑量給藥過大、給藥頻次不適宜等。

2.2.3 配伍禁忌 配伍禁忌占7級處方攔截原因第三位，主要問題集中在：（1）溶媒選用不適宜：如地塞米松磷酸鈉注射液靜滴時，宜選用5%葡萄糖溶液進行稀釋；注射用阿奇霉素（希舒美）說明書要求本品溶解需用滅菌注射用水，而醫師未開具滅菌注射用水直接用溶媒溶解等。（2）藥物拮抗：如醫師同時開具布拉氏酵母菌散及氟康唑膠囊，氟康唑具有較好的抗酵母菌作用，二者合用效果將無法達到預期等。

2.2.4 腎功能不全禁用 合理用藥軟件會結合患者有關腎功能檢驗結果判斷患者腎功能情況，并對患者給藥劑量進行計算，如患者腎功能不全則會提示醫師，不適宜開具的藥物將無法開具。如阿那曲唑、別嘌醇等藥物對于嚴重腎功能不全的患者將無法生成電子處方。

2.3 6級處方匯總分析

系統判斷為6級處方交由臨床藥師人工審核的數量在處方總量的10%以下。而在藥師人工干預的處方中，審核不通過的共計1 072份。主要原因同7級處方相類似，集中在用法用量、配伍禁忌、相互作用等，具體情況見表3。另外，人工審核較系統的優勢在于能甄別出有選藥不適宜的處方。

2.3.1 用法用量 同7級處方問題不同的是6級處方中用量不適宜有出現劑量過小的情況。而給藥頻次方面主要為給藥頻次過少，如注射用阿莫西林克拉維酸鉀應為每8小時給藥一次，醫師給予每天給藥一次的頻率，可能引起血藥濃度不足。

2.3.2 選藥不適宜 同軟件簡單的攔截不同，人工審核可以發現更為細微的用藥問題：如選用氟哌噻噸/美利曲辛由于其抗膽堿的作用，心律失常患者使用可能加快其心率因此不宜選用；癲癇患兒選用地西泮注射液，但由于地西泮注射液中含有苯甲醇，不宜使用肌注而應予以靜注；5歲以下患兒選用奧卡西平片，但考慮到用藥劑量的準確性宜選用奧卡西平口服液等。

3 討論

3.1 門診處方審核的重要性

處方作為傳遞治療信息法律文書，其正確的書寫并得到正確的執行對于患者的康復將起到至關重要的作用。《中華人民共和國藥品管理法》《醫療機構藥事管理暫行規定》及《處方管理辦法》等均對審方做出了明確的規定。藥師的職責之一是對處方進行審核，進一步保障患者的用藥安全，充分發揮藥物的治療作用，盡可能減少藥品的不良事件發生。

3.2 工作效率的提高

我院2016年門急診就診人次數已超過590萬，雖然在分級診療模式為基礎的就診方式下2017年門急診量增速有所放慢，但隨著市民健康保健意識的日益提高，廈門常住人口和流動人口增加，以及本地醫療技術水平的提高，門急診量仍處于較高水平。但門診藥師的數量增加速度遠遠跟不上處方量增加的速度。因此，引入信息化手段對于提高臨床藥師審方效率有著至關重要的作用。合理用藥軟件除了對處方進行甄別外，還可進行說明書查詢、患者檢驗結果查看等。這極大的縮短了臨床藥師信息檢索的時間，將更多的時間用在患者及醫務工作者的答疑解惑上。這不僅有助于提高藥師自身專業素質的提高，更提高了患者的滿意度，對于進一步提高醫院服務質量也貢獻了一份力量。這同JCI以患者為中心，鼓勵持續不斷的質量改進的理念相吻合。

表1 我院2017年7—12月門診處方由處方合理用藥軟件審核情況

表2 7級處方攔截原因匯總

表3 6級處方攔截原因匯總

3.3 合理用藥軟件有待進一步完善

合理用藥軟件除了快速甄別問題處方外，還能將問題處方一一記錄在案。這為臨床藥師在事后對合理用藥軟件進一步分析并完善奠定了數據基礎。在審方過程中，經常碰到系統規則設置陳舊，用法無法跟上日益更新的說明書、臨床指南等。如果一味的攔截，無疑會加深藥師同醫師之間的矛盾。因此，定期維護并修改合理用藥軟件有關規則對于進一步加深藥師同臨床的溝通，更好的保障患者用藥安全是十分必要的。