外科微創手術治療高血壓腦出血的臨床探討

孟祥富 楊永林

血壓升高引起的腦實質或腦室出血被稱為高血壓出血，該病多為突然性發作，在數分鐘到數小時之后發展至高峰期，且伴隨劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，嚴重者甚至會出現暈厥、昏迷的癥狀[1]。內科治療在該病中的療效不理想，因此主要采用外科治療方案來防控該病的進一步發展，但是傳統開顱血腫清除術對患者機體造成的損傷較大，影響了患者的預后情況，因此需要尋找更加高效、安全的術式[2]。隨著現代醫療技術的不斷進步，微創手術在外科手術中的應用范圍也不斷擴大，微創手術在腦出血患者中具有較好的應用效果，能夠有效清除血腫，改善顱內壓狀況，避免繼發性出現引起的腦損傷，從而改善患者的預后狀況[3-4]。因此，本次研究主要針對外科微創手術治療高血壓腦出血的臨床療效展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月200例醫院收治的高血壓腦出血患者作為觀察對象，隨機分為觀察組與對照組。觀察組100例患者中有男性60例，女性40例，年齡為52～78歲，平均年齡為（56.8±5.4）歲。對照組100例患者中有男性59例，女性41例，年齡為51～79歲，平均年齡為（55.3±5.6）歲。本次研究經醫院倫理委員會批準。入選標準：（1）符合外科手術適用證的高血壓腦出血患者；（2）家屬均對本次研究知情并能配合隨訪觀察。排除標準：繼發性腦出血、合并動脈瘤、顱內腫瘤、動脈畸形的患者。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規開顱血腫清除術，具體措施為：幕上腦出血可以采取顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術。切口需要盡量避開重要功能區和重要血管區，選擇具頭皮最近處行一直切口或馬蹄形切口。切開印膜沿腦回方向切開皮質直至血腫區，在顯微鏡觀察下清除血腫。清除血腫之后進行止血，常規放置導管并關顱[5]。對于腦腫脹癥狀嚴重的患者可以采用去骨瓣減壓術。引流管通常可以在3～7 d后拔除。幕下小腦出血，可以行血腫清除+去骨瓣減壓術。

觀察組則采用微創血腫清除術，具體措施為：手術采用神經內鏡和專用的電視監視與錄像系統。CT檢查后根據血腫量最大的CT層面以及血腫中心距離顱骨內板最近的地方作為鉆孔部位。在確定組孔位置之后，行一3～4 cm切口，然后鉆一1.0～1.5 cm的骨孔。切開硬膜后，電凝局部皮層腦組織，然后使用穿刺套管沿CT提示方向穿刺，在進入血中之后，拔除穿刺套內芯并置入套管，從而創作手術通道。在建立手術通道之后，在內鏡觀察下清除血腫。其余操作同對照組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的臨床療效差異，同時比較兩組患者在術后神經功能缺失評分（NIHSS評分）、日常生活能力（Barthel評分）方面的差異，并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗 ，P＜0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效

觀察組的治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后NIHSS評分以及Barthel評分

觀察組術后NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05），且Barthel評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率

觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，見表3。

3 討論

高血壓腦出血主要是由于長期高血壓造成的腦血管破裂，具有較高的死亡率和殘疾率[6]。腦出血的主要病理變化為：（1）腦出血是腦血管破裂后出血，通常在破裂20～30 min后即可形成血腫并停止出血，這可能與血壓升高、呼吸道阻塞、用力咳嗽嘔吐所引發的；（2）血腫的站位效果會導致對周圍腦組織的擠壓，從而增加了顱內壓，使得腦疝的發生率進一步提升；（3）除占位效應外，腦出血增加了血紅蛋白的濃度，而血紅蛋白能施放血紅素從而誘導大量氧自由基的出現，從而釋放出大量的水解酶，導致細胞損傷壞死程度進一步加深[7-9]。大腦是一個非常精密的組織，細微的損傷都有可能引發患者出現腦神經損傷，繼而引發神經功能障礙，從而影響了患者的預后情況[10]。因此合理選擇手術方案，對于降低手術對患者腦組織的損傷具有重要的現實意義。該病的首要治療目標是清除血腫，避免對腦組織造成進一步的損傷，有助于改善患者術后神經功能缺失情況[11-13]。血腫清除術是該病首選治療方案，但傳統開顱手術容易造成較大的損傷，導致術后并發癥發生率升高，嚴重影響患者的預后，也影響手術治療的效果，即使嚴格遵循手術適用證也無法達到預期的療效[14]。目前國內多采用小骨窗開顱血腫清除術進行治療，其是對傳統手術的改進，能減小對正常腦組織的算，但是不適用于出血位置較的患者[15]。

微創顱內血腫清除術，主要是利用神經內鏡輔助血腫清除術，從而準確定位血腫腔，具有安全、高效的特點，受到了臨床醫師的肯定；在電鉆的驅動下直接進入血腫，從而建立清除血腫的通道，并將固態血腫轉變為懸液，從而更容易排出顱內，從而避免開顱手術造成的創傷[16-17]。該手術的特點在于操作簡單、損傷小、密閉性好，能在保持顱內壓正常的情況下進行持續引流、沖洗并置換血腫，同時能通過有效的止血技術預防術后的再出血現象發生[18-19]。該方法能夠有效治療高血壓腦出血，并且在高齡腦出血患者中具有較好的應用效果。微創手術不但能有效減少傳統手術模式對患者造成的損傷，同時能改善患者的預后情況，從而降低了患者的死亡率，有助于保障手術治療的效果[20-21]。該方法與傳統入路途徑相比，其能夠通過神經內鏡進行血腫清除，清除效率高，能避免對大腦皮質的損傷，并且能夠保護重要功能區，符合現代微創手術的理念，并且由于更加容易控制出血點，能有效控制術后再出血的出現。

表1 兩組患者的臨床療效

表2 兩組患者預后指標差異

表3 兩組患者術后并發癥發生率

本次研究觀察中，觀察組的臨床療效明顯高于對照組（P＜0.05），這說明微創血腫清除術在高血壓腦出血患者中具有更高的血腫清除效率；觀察組術后NIHSS評分明顯低于對照組（P＜0.05），且Barthel評分明顯高于對照組（P＜0.05），這說明應用微創血腫清除術能夠有效改善患者的神經功能缺失評分以及日常生活能力，從而改善患者的生活質量；觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），這說明微創血腫清除術能降低手術對患者機體造成的損傷，降低術后并發癥的發生率，從而促使患者早期康復出院，減小經濟負擔。

綜上所述，微創手術在高血壓腦出血的臨床治療中具有較好的臨床療效，能有效改善患者的術后神經功能缺失狀況和日常生活能力，同時能夠降低術后并發癥的發生率。