瑞芬太尼聯合小劑量右美托咪定在老年人無痛胃腸鏡檢查中的應用＊

胡志強，曾偉平，周芬芬

隨著我國進入老齡化社會，進行無痛胃腸鏡診斷和治療的老年患者逐漸增多，老年患者身體各個器官組織出現退行性變，相關生理功能嚴重退化，代謝清除率放緩，加上基礎疾病多，常會出現術中循環系統不穩定及呼吸抑制等情況，術后蘇醒時間較長、認知功能障礙等現象。因此，選擇合適的麻醉方案對老年患者無痛胃腸鏡診療尤為重要，近一年來，我院采用瑞芬太尼聯合小劑量右美托咪定用于老年患者的無痛胃腸鏡診療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2017年12月在我院擇期行無痛胃腸鏡檢查老年患者80例，ASAⅠ-Ⅲ級，年齡65-79歲，體質量39-72kg，術前血常規及心電圖檢查，剔除：⑴呼吸道感染、嚴重慢性阻塞性肺部疾患者；⑵嚴重鼾癥及過度肥胖者；⑶對鎮靜藥物有過敏史者；⑷休克、嚴重心腦肝腎功能衰竭者；⑸重度高血壓、二度以上傳導阻滯、嚴重心律失常者；⑹阿片類藥物依賴者。本研究獲醫院倫理委員會審查批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。按隨機數字表法分為二組，每組40例，兩組患者性別比例、年齡、體質量、ASA分級無明顯差異（P＞0.05)（詳見表 1）。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食8h、禁飲4h以上，無術前用藥，選擇左側臥位，全身麻醉，麻醉前開放外周靜脈并靜滴乳酸林格氏液，常規心電圖（ECG）、心率(HR)、呼吸(RR)、血壓(BP)、血氧飽和度（SpO2）監測，鼻導管吸氧3L/min。觀察組：檢查前20min靜脈泵注右美托咪定0.4μg/kg，泵注時長不少于10min，檢查前5min開始靜脈泵注瑞芬太尼10μg/kg/h，誘導后改為4μg/kg/h維持，在檢查前緩慢推靜注丙泊酚誘導，至患者睫毛反射消失開始行胃腸鏡檢查；對照組：在檢查前2-3min靜注舒芬太尼0.1μg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg，待患者睫毛反射消失后開始行胃腸鏡檢查，檢查時根據患者HR、RR、BP、意識及體動等情況每次追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg，術中如患者出現心率、血壓過低或SpO2下降等情況，麻醉醫生及時給予對癥治療。

1.3 觀察指標 記錄檢查前 （T0）、丙泊酚靜注后2min(T1)及5min(T2)、檢查后(T3)四個時間點患者的RR、平均動脈壓（MAP）、HR 和 SpO2。 記錄丙泊酚用量、檢查時間及蘇醒時間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為），呼吸抑制情況。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

注：P＞0.05。

組別 例數ASA級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)65.5±15.4 64.9±16.5年齡(歲）體質量(kg)性別構成比（男/女）試驗組對照組40 40 50.3±15.7 51.5±15.5 16/24 17/23 12/23/5 11/25/4

2 結果

2.1 兩組生命體征比較 T0時的 RR、HR、MAP、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 兩組患者T1-T3時的RR、MAP、HR、 均低于同組T0時，且T1、T2時對照組患者SpO2低于試驗組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；T1-T3其余指標各組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 檢查時間、蘇醒時間（從操作停止至患者睜眼，能控制語言和行為）兩組患者無統計學意義；丙泊酚用量對照組發生率高于觀察組(P＜0.05)；呼吸抑制(術中需麻醉醫師雙手托下頜)對照組明顯大于觀察組(P＜0.01)。 詳見表3。

3 討論

舒適醫療是新時代人們對醫學提出的新要求，胃鏡和結腸鏡檢查均屬于侵入性的臨床操作，可刺激患者咽喉、食管、胃及結直腸，從而導致交感神經過度興奮，主要表現為咽喉部痙攣、惡心、嘔吐、嗆咳、躁動、疼痛、竇速及高血壓等應激反應[1]。老年患者由于其全身動脈硬化，心室壁肥厚，肺功能下降等生理改變，無痛胃腸鏡檢查時特別注意對心肺功能支持和維護。應選用對患者循環及呼吸系統功能抑制輕微的麻醉藥，聯合用藥，發揮不同藥物各自的優勢，減小藥物的不良反應，適時抑制機體強烈的應激反應。

瑞芬太尼是阿片受體激動劑，在1990年首先在人體中作試驗，1996年才在美國被批準用于臨床。其藥效強，起效迅速，劑量容易控制，安全可靠，且有封頂效應。該藥是哌啶的衍生物，因含有一個酯的結構，極易被體內酯酶迅速水解。對循環、呼吸、神經系統的作用是劑量依賴型的，對肝、腎功能無損害作用，不會導致組織胺的釋放等[2，3]。瑞芬太尼具有血流動力學穩定、躁動和癲癇發生率低、停藥或減量后恢復清醒速度快等優點，目前被認為是最適合于喚醒麻醉的鎮痛[4，5]，且可安全用于嬰幼兒門診支氣管鏡檢查[6]。右美托咪定是新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其可以通過激動中樞神經系統內α2受體中-腦干的藍斑，發揮鎮痛作用，亦可通過作用于脊髓后腳突觸前膜和神經元突觸后膜的α2受體，抑制疼痛信號的釋放，產生近似自然睡眠的鎮痛效果[7]，將該藥物使用于臨床麻醉工作中，可以提高患者術后疼痛閾值，使患者對疼痛程度產生較低的疼痛感受[8，9]，可明顯減少丙泊酚的用量。有文獻報道，瑞芬太尼與右美托咪定伍用，雖可增加呼吸抑制甚至發生呼吸驟停等意外的風險，但只要嚴格掌握劑量，患者在操作時通常能配合醫師的指示，極少發生呼吸循環意外[10-12]。因此，瑞芬太尼聯合右美托咪定復合小劑量丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查有望成為一種替代舒芬太尼復合丙泊酚麻醉的更好選擇。本研究的結果顯示，觀察組與對照組對比：患者誘導后的各時點的血流動力學明顯比對照組穩定，呼吸抑制發生率低。

表2 各組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

表2 各組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）

注：與試驗組比較*P＜0.05。

指標40組別觀察組n MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2對照組40 T0 T1 T2 T3 90.2±16.3 16.5±2.4 77.5±12.7 98.1±0.9 90.5±16.1 16.6±2.5 88.3±20.4 98.2±0.7 82.5±14.7 13.9±2.1 70.3±10.1 96.4±0.5*75.3±14.7 12.2±2.0 72.7±15.5 94.8±0.8 81.6±12.4 13.0±1.0 65.6±11.7 97.1±0.4*77.3±13.8 12.5±1.2 70.3±15.5 95.4±0.6 88.4±13.6 16.3±2.7 68.7±12.2 98.2±0.6 83.4±14.0 15.8±3.0 74.3±16.8 97.2±0.7

表3 各組患者比較檢查時記錄情況比較（）

表3 各組患者比較檢查時記錄情況比較（）

組別觀察組對照組n 檢查時間（min）*40 40 27.5±13.5 25.9±12.8蘇醒時間(min)* 術中體動（例）* 呼吸抑制（例）** 丙泊酚用量（mg）***3.5±1.2 5.3±1.3 4 3 2 6 115.4±28.5 138.3±32.2

綜上所述，瑞芬太尼聯合小劑量右美托咪定在老年人無痛胃腸鏡檢查對循環、呼吸抑制輕，值得臨床推廣應用。