格拉司瓊復合利多卡因預注對羅庫溴銨注射痛的影響

柯煒

(江西省武寧縣婦幼保健院，武寧 332300)

羅庫溴銨是一種中時效非去極化肌松藥，具有起效快、無組胺釋放及無蓄積等優點，已廣泛用于麻醉誘導。但其靜脈注射痛是常困擾麻醉醫師的問題，研究報道注射痛的發生率可高達50%-80%[1]。注射痛引起的縮肢反應可能導致靜脈套管移位、脫出，給患者帶來不愉快的情緒，甚至可能導致嚴重的心血管反應，利多卡因是目前常用的局部麻醉藥。Ye等[2]發現，5-HT3受體拮抗劑能夠阻斷腦神經細胞的Na+通道，激活阿片受體達到一定的止痛的效果。但其用于羅庫溴銨注射痛的效果如何，國內報道鮮見。本研究擬觀察格拉司瓊復合利多卡因預注防治羅庫溴銨注射痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20-50歲，體重45-60kg。排除標準：對局麻藥、非甾體類及全身麻醉藥過敏；術前口服鎮痛及鎮靜藥，患精神疾病者；肝腎功能不全者；患有血栓性靜脈炎及急慢性疼痛綜合征患者。采用隨機數字表法，分為格拉司瓊3mg（Ⅰ組）、利多卡因40mg（Ⅱ組）、格拉司瓊3mg和利多卡因40mg混合液（Ⅲ組），均用生理鹽水稀釋至5ml及單純生理鹽水5ml（Ⅳ組），每組30例。

1.2 方法 所有患者均不給予術前用藥。患者入室后常規監測ECG、SPO2和無創血壓，選取手背最粗的靜脈，置入20G靜脈套管針，接乳酸鈉林格注射液為輸液和注藥通道，滴注乳酸鈉林格液10ml/kg-1·h-1。由同一位麻醉醫師給藥，麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg靜脈推注后，即刻靜注（注藥速度為0.5ml/s）：Ⅰ組給予格拉司瓊3mg，Ⅱ組給予利多卡因40mg，Ⅲ組給予格拉司瓊3mg和利多卡因40mg混合液，均用生理鹽水稀釋至5ml，Ⅳ組給予單純生理鹽水5ml。，待患者意識完全消失，睫毛反射消失后，給予羅庫溴銨0.8mg/kg靜脈注射30s，觀察縮肢反應情況。3min后插入喉罩后行機械通氣，維持PETCO235-40mmHg，術中持續靜脈泵人丙泊酚及吸入七氟謎維持，根據BIS值調整用量。手術結束前10min靜脈給予帕瑞昔布40mg。

1.3 觀察指標 觀察并記錄縮肢反應，縮肢反應評級為：1級，無反應；2級，腕關節活動；3級，臂（肘、肩）動；4級，超過注射側肢體的反應或全身反應。3、4級為中重度縮肢反應。記錄術中舒芬太尼用量及術后24h內惡心嘔吐、注射部位水泡和紅腫等不良反應情況。

1.4 統計分析 采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示（），組間比較采用成組的t檢驗，計數資料采用Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 一般資料及舒芬太尼用量情況 4組患者性別、年齡及體重等一般資料及術中舒芬太尼用量差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 患者縮肢反應的發生率 與Ⅳ組比較，其他3組患者總縮肢反應發生率明顯降低（P＜0.05）。與Ⅰ組、Ⅱ組比較，Ⅲ組縮肢反應發生率明顯降低（P＜0.05）。Ⅰ組、Ⅱ組總縮肢反應比較無明顯差異，見表2。

表1 4組一般資料及舒芬太尼用量情況比較

表2 4組患者縮肢反應發生率比較[n（%）]

2.3 不良反應發生率比較 Ⅰ組、Ⅲ組術后惡心嘔吐發生率明顯低于其他兩種（P＜0.05）。Ⅲ組出現一例穿刺部位紅腫，可能由于液體漏出血管外導致，其余3組均無一例注射部位水泡、紅腫等不良反應，見表3。

表3 4組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

羅庫溴銨靜脈注射引起局部疼痛是一種常見的不良反應，產生的機制目前仍不明確。羅庫溴銨的載液是由等張性的氯化鈉、醋酸和氫氧化鈉組成。Lockey等[3]研究認為，羅庫溴銨引起的局部注射痛與偏酸性的藥液刺激血管內膜作用相關。酸性的液體可刺激血管導致血管擴張，擴張的血管使局部血管內藥液停留時間延長進而增加了對血管內膜的刺激時間。Blunk等[4]報道，羅庫溴銨從靜脈滲入局部組織中，刺激肥大細胞釋放少量的組胺類，引起軸突反射使血管舒張，在臨床中表現為紅腫；另外，可刺激神經纖維末梢產生興奮信號傳入中樞，導致局部疼痛感。注射痛可誘發患者潛在的危險，直接影響著麻醉安全與質量，因此引起了麻醉醫師的關注，大家嘗試各種方式來減輕注射痛，如藥物稀釋、預注局麻藥、非甾體類抗炎藥及阿片類鎮痛藥等[5]，均可在不同程度上緩解羅庫溴銨的注射痛。

格拉司瓊是一種高度特異性的5-HT3受體拮抗劑，主要通過阻斷中樞和周圍神經系統5-HT3受體對迷走神經傳入支的激活作用，達到抑制惡心嘔吐反射作用，已廣泛用于圍術期手術患者中。近年的研究報道，5-HT3受體拮抗劑可能還具有抗傷害性疼痛的作用[6]。本研究結果顯示，羅庫溴銨注射痛的發生率達75%，與Park等[7]報道相似，與Ⅳ組比較，格拉司瓊組注射痛發生率明顯降低，其作用于機制可能為藥液進入血管后作用于神經系統，通過阻斷痛覺信號傳導通路相關的Na+通道以及拮抗5-HT3受體來減少痛覺的傳導[6]。多項研究顯示利多卡因能夠減輕注射痛[8，9]，與本研究結果一致，但作用機制仍尚不清楚。利多卡因為酰胺類局麻藥，靜脈注射后立即起效，可以作用于外周神經可興奮細胞膜，阻斷痛覺傳導通路；同時利多卡因還具有膜穩定作用，通過作用于細胞膜電壓門控鈉通道，抑制鈉離子內流，阻斷動作電位的產生，從而產生麻醉作用[8]。有研究發現，不同濃度的利多卡因靜脈預處理時，注射痛的發生率及嚴重程度明顯降低，劑量越大效果越顯著[10]。隨著利多卡因劑量的增加，羅庫溴銨注射痛的發生率下降，最后能夠完全抑制羅庫溴銨的注射痛，但是，大劑量的利多卡因可抑制心肌，可能對患者心血管系統增加一定的風險。本研究顯示，給予40mg的利多卡因劑可有效降低羅庫溴銨注射痛的發生率及減輕疼痛的程度，但本文中沒有研究更大劑量預注利多卡因的效果。本研究結果表明，Ⅲ組明顯減輕注射痛發生率，并且術后惡心嘔吐發生率明顯減低。患者無一例注射部位水泡、紅腫等不良反應的發生，說明格拉司瓊復合利多卡因是安全有效的。

綜上述所述，格拉司瓊復合利多卡因預注的方法較單獨利多卡因效果更好，并且可減少術后惡心嘔吐的發生率，提高了患者的麻醉舒適度。