老年肺結核的臨床與影像特點

歐書強 ，陶學萍 ，嚴云 ，黃水根 ，李朝亮

(江西省萍鄉市第二人民醫院，1、感染病科；2、質量控制科，萍鄉 337000)

據2000年全國結核病流行病學調查顯示，僅占受檢總人口11.7%的60歲以上老年人活動性肺結核、涂陽肺結核、菌陽肺結核(包括培養陽性者)各占總受檢人口的 40.9%、37.1%及 41.6%。 1979年、1990年、2000年3次調查，結核病患病率高峰分別是65歲、70歲及75歲年齡組，每10年患病率向后推移5歲[1]，這也表示目前老年肺結核占比將更高，患病率高峰可能進入了80歲年齡組。本研究收集萍鄉市第二人民醫院感染病科2016年1月1日至2016年12月31日全部住院的397例肺結核患者的臨床與影像學資料，重點分析老年肺結核患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月1日-2016年12月31日萍鄉市第二人民醫院感染科收治的肺結核患者397例，其中年齡≥60歲的老年肺結核患者共170例，中青年肺結核患者227例。

1.2 研究方法 老年肺結核的標準：年齡≥60歲的肺結核患者；肺結核診斷標準：按照中華醫學會結核與呼吸分會制定的《肺結核的診斷與治療指南》[2]。從2016年1月1日至2016年12月31日在萍鄉市第二人民醫院感染病科全部住院的397例肺結核患者中，選取老年肺結核患者的入院時的基線資料：病程、性別、癥狀、合并癥、痰抗酸桿菌、血沉、結核抗體、結核感染T淋巴細胞檢測 （TSPOT）、結核分枝桿菌DNA測定（TBDNA）、影像學等分析比較臨床特點。在規范抗結核治療后密切觀察不良反應的發生情況，在患者出院時按照痊愈、好轉、惡化等進行預后評估。并以同期中青年結核患者資料進行對照分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件統計分析處理數據。計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀 老年肺結核組及中青年肺結核組常見臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣短（急）、胸悶（痛）、咯血、發熱、乏力、消瘦、盜汗、畏寒，其中乏力癥狀老年組比中青年組更常見，差異具有統計學意義（P＜0.05），其他臨床癥狀 P 值均大于 0.05，均無明顯統計學意義。見表1。

表1 2組臨床癥狀比較

2.2 合并癥 老年肺結核組常見合并癥由高至低依次為：高血壓、糖尿病、肝病、腎病、COPD、冠心病、免疫性疾病、心衰、慢性支氣管炎、腫瘤。而中青年肺結核組則為肝病、糖尿病、腎病、COPD、免疫性疾病、心衰、慢性支氣管炎、高血壓、腫瘤、冠心病。其中，老年肺結核組合并腎病、冠心病、COPD顯著高于中青年組，差異具有統計學意義，而中青年組合并肝病發生率明顯高于老年組，P值小于0.05。見表2。

表2 2組合并癥比較

2.3 結核檢查 老年肺結核組及中青年肺結核組的痰抗酸桿菌陽性、血沉異常、結核抗體陽性比較上，P＜0.05，無明顯差異。而T-SPOT及TBDNA陽性率方面，老年組顯著高于中青年組，P＞0.05。見表3。

表3 2組結核檢查比較

2.4 CT示病變類型 老年肺結核組：單純浸潤性病變49例；多種病變共存121例。青年肺結核組：單純浸潤性病變60例，多種病變共存167例。其中老年組CT常見病變類型為：空洞、雙（左或右）胸膜肥厚、左（或右）肺毀損、支氣管擴張、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大、肺不張9例。中青年組為空洞、胸腔積液、雙（左或右）胸膜肥厚、支氣管擴張、肺不張13例、左（或右）肺毀損11例、縱隔淋巴結腫大10例、心包積液8例。CT等影像病變類型，老年與中青年患者分析，肺毀損、纖維化、支氣管狹窄多、病變部位低（P＞0.05）；兩者單純浸潤性病變與多發病變數、不良反應發生率無差異（P＜0.05）。

見表4。

表4 2組CT病變類型

2.5 CT示病變部位 老年肺結核組病變部多為位雙肺多部位，其次為右上肺、右肺、左上肺5例、右下肺、左肺、左下肺。中青年肺結核組同樣表現為雙肺多部位多見，其次為右肺、右上肺、左肺、左上肺、左上中肺、右中肺、左上下肺。其中，老年人肺結核組左下肺較中青年肺結核組發生率高 （P＜0.05），差異具有統計學意義。見表5。

表5 2組CT示病變部位

2.6 不良反應 老年肺結核組：共有106例患者發生了不良反應，發生不良反應患者的平均年齡70歲，其中60-69歲95例，70-79歲56例，80歲及以上19例。中青年肺結核組：共有124例患者發生了不良反應。兩組對比，χ2=12.382，P=0.075，不良反應無明顯差異。

2.7 轉歸 老年肺結核患者的轉歸：痊愈3例，好轉148例，惡化19例。中青年肺結核組：中青年肺結核患者的轉歸：好轉223例，惡化4例，χ2=15.758，P=0.001。發生了不良反應的中青年肺結核患者的轉歸：好轉122例，惡化2例。發生了不良反應的老年肺結核患者的轉歸：好轉92例，惡化14，χ2=11.87，P=0.001。

3 討論

老年肺結核既有進入老年期之前就患有肺結核病情遷延到老年期的患者，也有體內潛伏的結核桿菌進入老年期發病者（內源性），當然還有老年期新發感染者（外源性）[3]。無論是哪種情形導致的老年肺結核，診斷都有難度，往往存在誤診、漏診等情形[4]。

從本組資料中可以看出老年肺結核患者并沒有特異性的臨床癥狀，經典的痰抗酸桿菌、血沉、結核抗體等檢查陽性率也與青中年患者無差異，肺部的CT的病變類型如浸潤性病變、多病變共存等也無明顯特異性；但是從本組資料中，我們還是發現了一些老年肺結核的臨床與CT等影像特點：⑴由于老年肺結核患者敏感性下降，臨床癥狀特異性不高，除乏力癥狀較為明顯，其他癥狀較中青年肺結核組均無明顯差異，因此對于主訴乏力的老年患者需提高存在肺結核診斷可能。⑵老年人健康意識缺乏，依從性不高，其病程明顯長于青中年肺結核患者；而且老年患者高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并癥高發，所以老年肺結核患者一旦起病，容易被合并癥癥狀掩蓋，導致早期診斷率下降[5，6]，進一步使病程延長。⑶糖尿病在老年組及中青年組均為常見合并癥，這與糖尿病的代謝失調、免疫力下降，是結核病的高發危險因數。⑷老年組TBDNA、T-SPOT陽性率高于青中年肺結核患者，進一步解釋在臨床上老年人多為慢性傳染源，且其結核復發及耐藥率高[7]。⑸在CT等影像學檢查中，老年患者的肺毀損、纖維化、支氣管狹窄等病變類型明顯多于青中年患者，這可能與老年人病程長，肺損害廣泛，肺功能受損嚴重有關，和吳濤[8]的研究是一致的。⑹本研究中發現，老年人肺結核CT病變部位左下肺較中青年肺結核發生率高，其原因尚不明確。⑺由于老年人基礎疾病多，病變類型嚴重，好轉率低于中青年肺結核患者。