十字交鎖髓內釘治療脛骨遠端1/4骨折臨床觀察

李晨，錢益紅

(江西省人民醫院骨科，南昌 330006)

脛腓骨骨折通常是為高能量損傷，并伴有較重的軟組織損傷。明顯腫脹的肢體，不穩定型骨折，較差的軟組織條件，治療難度大，愈合時間長，術中術后風險大是其主要特點[1]。不同手術方式的選擇對于軟組織損傷，骨折部位的血供、術后感染、畸形愈合、骨不連等并發癥均有不同程度的影響。骨科內固定技術經歷了由機械接骨術發展到現在的生物接骨術（BO），交鎖髓內釘因此得以推廣應用，并且應用于長骨干骨骨折的臨床療效已得到證實[2]，但是對脛骨遠端1/4骨折交鎖髓內釘的臨床療效不確切，往往存在脛骨遠端骨折成角，骨不連，骨髓炎等嚴重并發癥[3]。而遠端十字交鎖髓內釘卻很好的解決了這一問題。我院2012年10月至2017年11月收治17例患者，療效滿意，現在報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年10月-2017年11月收治17例患者，采用“AO”遠端十字交鎖髓內治療脛骨下1/4骨折，男7例，女10例，左側下肢6例，右側下肢 11 例。年齡 21～56 歲，平均（46±6.7）歲，其中合并腓骨骨折患者14例均未腓骨中下段骨折，閉合性骨折15例，開放性骨折2例。骨折按AO分型，43-A型3例，43-B型7例，43-C型7例，軟組織分型按Tscherne分型，閉合性骨折0級4例，3例1級6例，2級5例，開放性骨折2級2例。

1.2 術前準備 術前拍攝患肢全長正側位X線片，包括膝關節及踝關節在內，測量脛骨全長及脛骨峽部髓腔直徑，用于準備術中所用髓內釘直徑及長度。軟組織Tscherne分型閉合性骨折0級患者行急診手術，0級以上患者行跟骨骨牽引術，待患肢出現廣泛皮紋后行脛骨髓內釘手術治療。開放性骨折均急診行清創縫合手術及跟骨骨牽引術，待患肢出現廣泛皮紋后行脛骨髓內釘手術治療。合并腓骨骨折患肢，腓骨骨折采用切開復位“AO”鎖定重建鋼板固定。

1.3 手術步驟 麻醉生效后手術在嚴格無菌條件下和止血帶控制下進行，連接桿及瞄準器測試，取下瞄準器待用。首先在髕下正中做一長約5～8cm縱行切口，分離皮下軟組織，縱行劈開髕韌帶，暴露脛骨平臺前緣。膝關節屈曲90°以上，在脛骨結節上緣，術中C臂機透視為正位片于脛骨外側脊的側內緣，側位片為脛骨骨皮質前緣處選擇開口器插入點，用開口器開口后插入短導針，近端開口擴擴大入針口后插入長導針。通過骨折端時適當牽引復位使長導針易于通過骨折端，C臂機透視確定長導針位于髓腔內，擴髓后插入選擇好的髓內釘，C機透視確定髓內釘在髓腔中心及未穿出踝關節面，保持連接桿，安裝瞄準器，在脛骨遠端前緣確定定位孔，然后用十字交鎖瞄準器擰入螺釘固定脛骨前緣，固定脛骨近端2枚螺釘，C臂機透視證實螺釘在釘孔內以及骨折端是否對位對線良好，適當回敲髓內釘后置入近端鎖定螺釘，縫合皮下軟組織和皮膚。

1.4 術后處理及療效評估 術后常規抗炎對癥處理。術后當天麻醉清醒后即可行踝關節功能鍛煉及下肢肌肉等長收縮鍛煉。術后3d即可扶拐患肢不負重活動。術后2周傷口拆線，術后4周-8周復查X線片，根據骨痂生長情況指導患肢負重鍛煉。術后3月開始按Johner-Wruhs評分標準評估患肢療效。

圖1 患者，男，24歲，脛腓骨下端骨折閉合復位十字交鎖髓內釘固定術前術后正側位X線片。

圖2 患者，女，43歲，脛腓骨下端骨折閉合復位十字交鎖髓內釘固定術前術后正側位 X線片。

2 結果

平均手術時間為（80±16.7）min，平均術中出血量為（60±20）ml。 17 例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～19 個月，平均（11.5±0.7）個月，17 例患者骨折愈合及對位對線良好，骨折平均愈合時間為（3.5±0.8）個月。無一例出現術后感染、骨不連、骨髓炎等并發癥根據。Johner-Wruhs評分標準，優10例，良6例，可1例，優良率94.1%。

3 討論

脛骨骨折是最為常見的骨科疾病，約占全身骨折13.7%[4]。因脛骨全長前內側位于皮下，缺乏軟組織保護，局部組織血液循環較差，且損傷往往由于高能量損傷引起易引發多種并發癥。如感染、皮膚壞死、骨質外露和骨髓炎等[5]。脛骨髓內釘是治療脛骨骨折的一種常用方法，具有固定牢靠、手術損傷小、骨折愈合率高等優點[6，7]。

骨折復位后其愈合的重要條件是血運的供給及穩定性的恢復。以前對脛骨遠端近關節處的骨折多采用切開復位鋼板內固定術，這不可避免的造成骨折處血運的破壞及術后軟組織的腫脹，延緩功能鍛煉時間，甚至骨不連。但是普通的交鎖髓內釘因為設計上的局限性，其治療范圍只限在距離關節面5.5cm以上的脛骨干骨折，對于骨折侵及脛骨遠端和部分干骺端的骨折，由于它的遠端兩個鎖釘距離髓內釘遠端有5.2cm，所以不能鎖住骨折遠端[8]，并且要求遠端骨質好，無裂縫。國內外有關專家學者認為，脛骨遠端髓腔較寬，可采用阻擋釘技術于髓內釘聯合治療脛骨下端骨折，其療效已得到多位專家學者肯定[9]，然而目前并無較好的阻擋釘精確置入技術及器械，手術難度較大，部分數學者主張髓內釘置入后行阻擋釘置入，筆者認為，髓內釘置入后骨折端已固定，再行阻擋釘置入意義不大。而采用“AO”遠端十字交鎖髓內釘，僅要求骨折線距踝關節3.5cm以上，由于交鎖釘互為90°交叉，螺釘間距為0.5cm，骨皮質上螺釘孔距離大于普通平行螺釘孔距，可減少遠端交鎖釘疲勞性斷裂，穩定性增加[10]。另外閉合復位軟組織損傷少，可避免切開復位造成的血運破壞，術后能早期進行膝踝關節功能鍛煉，避免關節僵硬，肌肉萎縮，這些優點符合生物固定原則，遠端交鎖髓釘的運用擴大了交鎖髓內釘治療脛骨骨折的適應癥范圍。