不同濃度雌激素用于子宮縱膈術后對妊娠結局的影響＊

鄔歡歡，易迎春

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

子宮縱膈是先天發育中雙副中腎管融合受阻所致。據統計，近15%-25%的反復流產是因為畸形子宮所致，其中縱膈子宮占大多數，不孕發生率為17%-35%[1]。流產率、早產率、臀位、胎膜早破、前置胎盤、產后異常出血及胎兒宮內發育遲緩發生率均較正常妊娠高出數倍[2，3]。宮腔鏡下子宮縱隔切除術由于良好的手術療效，能顯著改善子宮縱隔患者的生殖預后，被公認為是子宮縱隔的標準治療方法[4]，但對于如何術后防止宮腔粘連目前仍存在爭議。因此術后干預治療成為保證療效的關鍵。目前，臨床上對于術后預防粘連，仍采用經驗用藥，對雌激素治療劑量缺乏統一標準[5]，本研究采用回顧性分析方法分析子宮縱膈患者進行宮腔鏡下縱膈切除術后，應用不同劑量雌激素治療后宮腔黏連復發率，月經改善狀況及妊娠率，探討縱膈切除術后雌激素的治療劑量，以減少大劑量雌激素導致的不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取江西省婦幼保健院生殖健康科在2014年1月-2015年1月期間收治行腹腔鏡監視下子宮縱膈電切術的病例共105例，其中有完整隨訪資料患者80例。納入標準：⑴所有患者年齡20～35歲，已婚且有生育要求的女性；⑵患者子宮縱隔伴有不良孕產史者，排除具有排卵障礙、免疫因素和男方不孕因素者；⑶患者進行腹腔鏡監視下宮腔子宮縱隔電切術；⑷簽署了知情同意書，同意參與研究。上述患者依據隨機數字表法分為對照組、2mg組、3mg組、4mg組、6mg組， 各 20例。各組患者年齡、流產次數，縱膈長度等一般資料比較差異，無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

組別對照組2mg組3mg組4mg組6mg組例數20 20 20 20 20年齡 流產次數縱膈長度(cm)縱膈寬度(cm)22.5+3.5 23.2+2.4 22.6+2.1 21.8+1.8 23.3+2.3 1.7+0.6 1.4+0.5 1.6+0.3 1.5+0.8 1.7+0.4 2.5+0.2 2.3+0.8 2.5+0.4 2.4+0.6 2.3+0.7 1.6+0.5 1.5+0.7 1.5+0.6 1.8+0.5 1.7+0.4

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡輔助下經宮腔鏡子宮縱膈切除術所有患者進行術前常規檢查，排除宮腹腔鏡手術禁忌癥后，選擇在月經周期12d內當月禁性生活進行手術，提前3d做陰道準備，術前10h禁飲禁食，術前22：00予3片米索前列醇放置于陰道后穹窿，軟化宮頸，有利于術中擴張宮頸及防止術中宮頸損傷，（如存在禁忌癥，可給予宮頸插管術）。術中氣管插管全身麻醉后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，由高年資婦科醫生完成，按腹腔鏡檢查常規操作程序置鏡探查盆腔情況，運用針狀電極切除縱膈組織，以宮腔底部兩側輸卵管的開口連線為基準，在宮腔鏡直視下順向劃開縱隔，電凝宮底部。切除縱隔后，檢查創面情況，止血后將宮腔鏡退至宮頸口，觀察是否有縱膈殘留，宮腔底部是否平坦。

1.2.2 術后雌激素補充方案 TCRS患者術后分成對照組和觀察組，對照組術后不給予雌激素治療，觀察組有四個不同劑量，分別使用戊酸雌二醇2mg，3mg，4mg，6mg 一直服用 21d，最后 5d 均加用黃體酮膠囊100mg qd。術后15d返院復查彩超觀察子宮內膜厚度，1個治療周期結束后無論有無月經來潮時，均復查宮腔鏡檢查和肝腎功能，后繼續按原劑量服藥3個月。

1.2.3 觀察指標及隨訪 術后第1個月行宮腔鏡檢查復查時，觀察縱膈的殘留情況，手術成功標志為：宮腔恢復正常大小及形態，宮底部顯露，未見殘余縱膈組織，或僅見術后疤痕，雙側輸卵管開口清晰，若有少許縱膈組織殘留，復查時用微型剪剪開，下個月繼續復查宮腔鏡檢查。所有患者術后每月門診隨訪，連續3個月，主要了解有無藥物不良反應、月經恢復情況，以后半年隨訪1次，電話隨訪至術后2年，了解5組患者早產率、自然流產率、足月分娩率、不孕率。

1.3 統計學分析 本組研究中全部數據都選擇SPSS統計軟件對數據進行統計，計量資料利用（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，選擇χ2檢驗，P＜0.05，存在顯著差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者術后1個月宮腔鏡復查情況 觀察組患者術后宮腔殘余縱膈和宮腔黏連情況與對照組無明顯差異，P＜0.05不具有統計學意義，考慮與手術操作有關，與術后補充激素劑量無明顯相關性。術后子宮內膜息肉增生情況隨雌激素用量而增加，患者人數明顯增加，與對照組相比差異明顯，有統計學意義。見表2。

表2 觀察組與對照組患者宮腔鏡復查情況的對比[n（%）]

2.2 觀察組與對照組在妊娠結局方面的對比 由表3可以看出，實驗組和對照組在自然妊娠率上均較術前顯著提高，流產率明顯下降，實驗組的自然妊娠率高于對照組，流產率降低，兩兩比較P＞0.05與對照組相比差異明顯，無統計學意義。

3 討論

傳統治療子宮縱膈的手術方法為經陰道或經腹[6]，會使子宮及腹壁留有瘢痕，創傷大，恢復時間長，并發癥多，甚至引起子宮粘連，對今后妊娠有一定影響，而且需避孕幾年才可懷孕，且多需剖宮分娩。

表3 觀察組與對照組患者在妊娠結局方面的對比

宮腔鏡下子宮縱隔切除術由于良好的手術療效，能顯著改善子宮縱隔患者的生殖預后，被公認為是子宮縱隔的標準治療方法，但對于如何術后防止宮腔粘連，提高妊娠率，目前仍存在爭議[7，8]。因此術后干預治療成為保證療效的關鍵。目前，預防宮腔粘連的方法很多，常用的是術后宮內放置節育器或雌激素治療。上世紀八十年代，有關術后放置宮內避孕裝置（IUG）和給予激素補充治療(HRT)的理論逐漸引起注意。但是很多學者[9]也提出了異議，認為放置IUG及采用HRT無法影響妊娠結局。時至今日，這依然是學界爭議話題。2006年，田秦杰等[10]報道了應用戊酸雌二醇聯合宮內放置節育器的方法預防TCRS和宮腔粘連分離術后宮腔粘連取得了很好的效果。另外，劉蕓等曾[11]報道，宮腔內放置醫用生物蛋白膠和水囊用于TCRS術后減少出血和防止宮腔粘連也是一種有效的治療方法。Tongue等[12]對于100例宮腔鏡子宮縱隔切除術后患者進行分組觀察，未用任何方法治療的患者術后宮腔粘連發生率及妊娠率與單用雌激素、單用宮內放置節育器、宮內放置節育器同時應用雌激素者相比，差異無顯著性，提示無論是應用節育器，還是雌激素，或者二者聯合應用，并不能防止宮腔粘連的發生，也不能促進妊娠。以往[13]采用術后宮腔放置IUD可預防宮腔再粘連，但由于IUD面積有限，不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連，并且取環本身又是一次宮腔內操作，這就增加了術后再粘連機會。且宮內節育器作為宮內異物，術后可引起子宮內膜損傷、炎癥反應，可能導致機體釋放大量炎癥介質和促粘連因子，導致粘連的形成。使用雌激素可刺激子宮內膜生長，從而促進術后裸露區域上皮化，本研究采用的戊酸雌二醇，類似于內生性雌激素，其水溶性良好，直接口服易于吸收。但對其用法、服用劑量、療程等方面又未達成統一意見。但由于無相關用藥指南，口服用藥的劑量及用藥品種因主治醫師的經驗與用藥習慣而存在差異，導致臨床治療上的多樣化用藥和經驗性用藥，給臨床一線醫生造成很大的困擾。同時大劑量應用雌激素，不適于肝功異常、乳腺嚴重增生以及有使用雌激素禁忌的患者，會導致患者原有疾病的加重。