兇險性前置胎盤臨床分級診治方案探討＊

辛思明，鄭九生，賀曉菊，劉凌芝，蔡小鳳

(江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

兇險性前置胎盤是一種嚴重的產科并發癥，常合并胎盤植入，引起剖宮產術中致命性的大出血，嚴重時可導致孕產婦死亡[1]。術前單純性“兇險性前置胎盤”的診斷不能準確反映其病情兇險程度，不利于術前風險評估和制定合理手術方案，術中可能發生嚴重失血性休克，增加患者危險性。我們采用彩超檢查，術前對兇險性前置胎盤患者進行分級診斷，制定相應的治療方案，以改善分娩結局，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2011年1月-2013年12月在我院剖宮產分娩的兇險性前置胎盤孕婦130例作為對照組，其觀察指標通過回顧分析病例資料獲得，術前未進行臨床分級診斷，術后依據術中情況及術后病理學結果進行臨床分級；選取2014年1月至2016年12月剖宮產分娩的兇險性前置胎盤孕婦130例作為研究組，術前依據彩色超聲多普勒檢查分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。所有研究對象均為單胎妊娠，無妊娠期高血壓及糖尿病等妊娠并發癥和合并癥。兩組研究對象的年齡、孕周、孕次及產次比較無顯著差異（P＞0.05），見表 1。

1.2 兇險性前置胎盤術前超聲檢查分級標準 Ⅰ級：胎盤與子宮間隙消失，但胎盤實質內，胎盤與子宮肌層之間未見明顯血流信號；Ⅱ級：超聲見廣泛胎盤實質內多個不規則的無回聲區伴豐富血流信號，子宮-胎盤分界不清，胎盤植入于子宮下段，但未見穿透子宮肌層征象；Ⅲ級：超聲影像是在Ⅱ級基礎上，見血流信號累及宮頸管，宮頸變短，增寬；Ⅳ級：胎盤穿透子宮壁甚至達膀胱及宮旁等，超聲影像是在Ⅲ級基礎上，膀胱子宮漿膜界面顯示過多血管，凹凸不平。膀胱連續性中斷強烈提示胎盤植入，宮頸結構不清。

表1 兩組研究對象一般情況（）

表1 兩組研究對象一般情況（）

組別對照組研究組例數130 130年齡(歲) 孕次（次） 產次（次）30.60±4.98 31.46±5.07 4.15±1.65 4.21±1.76 1.62±0.84 1.48±0.74

1.3 兇險性前置胎盤術中分級診斷標準 Ⅰ級：胎盤粘連于子宮下段；Ⅱ級：胎盤植入于子宮下段，未穿透肌層；Ⅲ級：胎盤植入到宮頸管，但未穿透至宮頸管外；Ⅳ級：胎盤穿透子宮壁甚至達膀胱及宮旁等。

1.4 胎盤植入組織病理學診斷標準 按照胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度，分為粘連型、植入型及穿透型：胎盤粘連型是指胎盤絨毛侵入子宮肌層表面；胎盤植入型是胎盤絨毛侵入到子宮肌層深部；胎盤穿透型指絨毛穿透子宮肌壁層達漿膜層甚至穿透漿膜層至膀胱、宮旁組織等。

1.5 診療方案 對照組診療方案：術前充分醫患溝通，剖宮產手術由產科、麻醉科、新生兒科、輸血科、泌尿科等學科參與，彩超提示穿透性胎盤植入者，術前由泌尿外科醫師行膀胱鏡下雙輸尿管置管，術中止血措施視情況采取一般措施、保守性手術及子宮切除術；研究組由產科，麻醉科，新生兒科、輸血科、泌尿科、介入科等學科專家參與，對術前診斷為Ⅲ級和Ⅳ級兇險性前置胎盤，均有泌尿外科醫師參與進行膀胱鏡下雙側輸尿管導管置入，術前制訂手術預案：⑴Ⅰ級兇險性前置胎盤采用一般止血措施，包括子宮按壓、使用宮縮劑及局部縫合術；⑵Ⅱ級兇險性前置胎盤采用保守性手術，包括宮腔填塞、子宮血管結扎、子宮捆綁縫合、子宮楔形切除術等；⑶Ⅲ級兇險性前置胎盤采用保守性手術，或子宮切除術，其中子宮切除術包括全子宮切除術及次全子宮切除術；⑷Ⅳ級兇險性前置胎盤采用直接子宮切除術，或行腹主動脈球囊阻斷后再行手術。但是術中手術方法，要根據病情實施個體化處理方法。

1.6 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件對實驗數據進行統計學分析，計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血量、輸紅細胞量和血漿量的比較如表2，對照組患者術中出血量、輸紅細胞懸液量及血漿量均顯著多于研究組患者，差異有統計學意義。

表2 對照組與研究組平均出血量、輸紅細胞量和血漿量比較（）

表2 對照組與研究組平均出血量、輸紅細胞量和血漿量比較（）

組別對照組研究組例數130 130 T值P出血量（ml） 輸紅細胞量（ml） 輸血漿量（ml）2664.42±1751.23 1363.69±914.46 12286.00 0.00 1253.09±963.39 628.50±602.41 13540.00 0.00 629.62±529.76 356.56±384.69 14326.50 0.00

130例對照組患者剖宮產術中平均出血量達（2664.42 ±1751.23）ml， 其 中 出 血 量 最 多 者 達9875ml，輸紅細胞懸液 5550ml，血漿 2550ml，13 例術中出血量≥5000ml，11例出血量4000-5000ml，24例出血量 3000-4000ml，32例出血量 2000-3000ml，37 例出血量 1000-2000ml；13 例出血量低于1000ml。130例研究組術中平均出血量（1363.69±914.46）ml，其中出血量最多者 5000ml，輸紅細胞懸液2500ml，輸血漿 1600ml；出血量4000-5000ml者 2 例，3000-4000ml者 9 例，2000-3000ml者 21 例，1000-2000ml者 40 例，1000ml以下58例。2組均無死亡病例。

2.2 兩組患者中各級兇險性前置胎盤術中出血量、輸紅細胞懸液量和血漿量的比較 如表3示，2組兇險性前置胎盤患者術中出血量、輸紅細胞量及輸血漿量隨臨床分級程度增加而呈上升趨勢，且兩組研究對象同一臨床分級組間出血量、輸紅細胞量及血漿量比較均以對照組量多。

2.3 兩組患者子宮切除率、膀胱及輸尿管損傷率比較 對照組中有37例行次全子宮切除或者全切除術，11例膀胱損傷，4例輸尿管損傷，2例膀胱合并輸尿管損傷；研究組有8例行子宮次全切除或者全切除術，6例膀胱損傷，無輸尿管損傷。比較可知，研究組子宮切除率及輸尿管損傷率低于對照組 （P＜0.05），膀胱損傷的發生率兩組無明顯差異（P=0.095），見表 4。

表3 對照組與研究組中各臨床分級組出血量、輸紅細胞量及輸血漿量的比較（）

表3 對照組與研究組中各臨床分級組出血量、輸紅細胞量及輸血漿量的比較（）

組別對照組例數 出血量（ml） 輸紅細胞量（ml） 輸血漿量（ml）ⅠⅡⅢⅣ44 46 19 21 1261.36±513.18 2361.96±651.42 3492.10±727.30 5517.86±2010.65 450.00±475.44 1123.37±375.99 1772.47±539.13 2750.00±924.15 209.09±273.28 551.09±282.94 926.32±281.05 1414.29±514.82研究組ⅠⅡⅢⅣ40 48 21 21 624.75±182.91 1018.54±300.20 1995.24±431.83 2928.54±749.76 96.25±87.22 447.29±265.01 1119.14±291.90 1565.86±448.71 40.00±29.69 258.39±232.02 602.38±246.21 938.10±304.10

表4 對照組與研究組子宮切除、膀胱損傷及輸尿管損傷例數比較

3 討論

兇險性前置胎盤是產科的嚴重并發癥，國內報道的發生率達0.31%-0.89%，其中53.3%的兇險性前置胎盤并發了胎盤植入[2]，胎盤植入是導致致命性產后出血的重要原因[3]。但是，術前單純“兇險性前置胎盤診”的診斷只突出了該類疾病的兇險性，并未對該類疾病的兇險程度進行具體分級描述，不利于指導產科醫生做出充分的術前風險評估，制定個體化的手術方案，或導致過度手術，引起不必要的子宮切除術，或延誤治療，引起子宮切除術過晚，增加患者危險性。本研究提出了兇險性前置胎盤臨床分級診斷的概念，旨在術前通過影像學檢查對胎盤植入的范圍，深度，累及組織臟器的程度進行詳盡描述，結合子宮的生理解剖結構，評估術中胎盤組織剝離的困難程度、產后出血的概率，止血措施的選擇及子宮保留的可能性等，這些評估結果對終止妊娠時機，術前醫患溝通的內容，血源、器械準備及手術醫師的安排等都起重要作用，準確的術前風險評估利于產科醫師制定最佳手術治療方案，提高手術安全性，減少對患者的傷害。

選擇合理而準確的產前診斷方法可以有效提高兇險性前置胎盤的診出率，降低孕產婦和新生兒并發癥率及死亡率。彩色多普勒超聲、磁共振及血清學標記物[4]是目前比較熱點研究的檢查方法，其中彩色多普勒超聲因具有無創、經濟、無電離輻射及對胎盤植入有較高的敏感性[5]等特點，是目前臨床實踐中運用最廣泛的輔助檢查[6-8]。本研究依靠的主要輔助檢查即為彩色多普勒超聲，胎盤植入的超聲影像主要表現是[9，10]：胎盤附著處子宮肌層低回聲帶變薄（≤2.0mm）甚至消失，子宮壁與胎盤間高回聲蛻膜界面消失，子宮與膀胱壁的高回聲線不規則或者中斷；胎盤內見多個大小不一，形態不規則的胎盤漩渦。我們進行兇險性前置胎盤的臨床分級是基于彩色多普勒超聲的檢查結果，再結合胎盤植入部位的血流供應情況來進行的，即：Ⅰ級指胎盤粘連于子宮下段肌層；Ⅱ級指胎盤植入子宮下段肌層內，但未累及宮頸管；Ⅲ級指胎盤侵入到宮頸管，但未穿透宮頸管外層；Ⅳ級指胎盤穿透子宮肌層侵入到子宮鄰近器官，如膀胱、宮旁組織、直腸及陰道等。了解兇險性前置胎盤的臨床分級方法對于我們術中止血方案的選擇有極為重要的作用。

兇險性前置胎盤的兇險之處在于出血往往具有迅速，大量的特點，尤其是合并胎盤植入者，如果術前不充分了解其兇險程度，不做好充分合理的術前準備，將帶來嚴重的不良后果。本研究中，對照組術前單純只診斷為兇險性前置胎盤，對胎盤植入嚴重程度了解不充分，按兇險性前置胎盤的常規診療方案進行術前準備，止血方案選擇缺乏針對性和準確性，導致術中出血量和輸血量均增加，發生失血性休克后，患者病情加重，子宮切除率增加，特別是急診子宮切除術中泌尿系統損傷發生率增加等；對于研究組患者，我們術前基本掌握了患者胎盤植入部位及嚴重程度，并制定相應的手術預案。術中依據不同分級迅速采取有效止血措施止血：Ⅰ級及Ⅱ級兇險性前置胎盤，胎盤剝離面出血多來源于子宮動脈上行支，通過一般止血措施及子宮動脈上行支結扎、宮腔填塞等方法基本能控制出血，Ⅲ級患者胎盤植入子宮頸，在剝離胎盤后宮頸缺乏收縮能力，且因空間狹小，難以確定出血點及縫扎止血困難，引起止血困難[11]，術中出血如單采用一般止血措施及子宮動脈上行支結扎，子宮動脈下行支來源出血不能得到有效控制，出血難以止住者，則考慮行子宮切除。Ⅳ級兇險性前置胎盤患者，胎盤穿透子宮達漿膜層甚至達宮旁組織，出血迅速兇猛，盲目剝離胎盤極其可能引發致命性大出血。如果考慮行人工剝離胎盤，應使用止血帶捆扎子宮下段，阻斷兩側子宮動脈血流的情況下，實行可控的人工剝離胎盤，控制出血量，如發現胎盤剝離困難、出血增多，立即行子宮切除術，保證患者安全。本研究組Ⅳ級兇險性前置胎盤患者中有2例術前彩超高度提示膀胱穿透性胎盤植入孕婦，術前與患方充分溝通后，由血管外科醫師在剖宮產術前進行了腹主動脈球囊置入術，術中胎兒娩出后通過充盈腹主動脈球囊暫時性阻斷子宮血供，明顯減緩和減少了術中出血，出血量分別為700ml、1800ml，均避免了子宮切除，其新生兒出生后阿氏評分均≥7分，愈合良好。

兇險性前置胎盤嚴重威脅孕產婦生命安全，應在術前建立規范處置流程[12]，依據規范的影像學檢查在術前進行臨床分級診斷，做好手術風險評估，準備足夠的血源，聯合產科、新生兒、麻醉科、泌尿外科、血管外科及ICU等學科進行綜合救治，可有效減少孕產婦出血量，降低子宮切除率及輸尿管損傷率，顯著改善孕產婦預后。