認知訓練結合針灸治療腦卒中認知障礙的臨床療效時效性觀察※

羅銀星 鄭時珍 郝 浩 李 紅 林 玲 程武波

（1 重慶市合川區人民醫院康復醫學科，重慶 401520；2 重慶市合川區人民醫院眼科，重慶 401520）

腦卒中后認知障礙，是指由急性腦血管病導致的記憶力、執行能力、注意力等各種類型的認知功能受損，包括輕度認知障礙至血管癡呆的不同程度認知功能損害[1]。不僅直接影響患者生存質量，而且影響患者其他神經功能障礙康復治療中的主動配合能力，從而影響患者的全面康復。本課題通過對認知訓練結合針刺療法治療腦卒中后認知功能障礙的觀察，發現認知訓練結合針刺療法具有時效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2017年2月重慶市合川區人民醫院康復醫學科收治的120名腦卒中后認知障礙患者為研究對象，因患者不合作提前出院而脫落5例，對實際完成的115名患者進行療效分析。其中男68例，女47例；年齡25～65歲；平均 (48.52±4.26)歲，均為右利手；病程3～182 d，平均14 d；缺血性患者73例，出血性患者42例，初發性腦卒中患者68例，復發性腦卒中患者47例。采取隨機數字表法分為觀察組58例，對照組57例，2組患者在年齡、性別、受教育程度、病情、病程等資料上，差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合1995年全國腦血管疾病會議制定的診斷標準，并由MRI或CT確診。臨床存在注意、記憶、思維、語言等認知功能障礙，采用認知狀態檢測量表（MMSE） 評定認知功能，文盲＜17分，小學＜20分，中學或以上＜24分。

1.3 治療方法 所有患者均給予營養神經、改善微循環、補液、糾正水電解質平衡紊亂等一般治療。治療組在對照組治療基礎上進行認知功能訓練和針刺治療。

針刺治療：根據王啟才主編新世紀全國高等中醫藥院校規范教材《針灸治療學》癡呆病的治療方法進行辨證選穴治療。穴位：主穴：（1）百會、四神聰、太溪、大鐘、懸鐘、足三里；（2） 頂中線-顳前線、額中線-顳后線，每次選擇1組，交替選用。配穴：肝腎陰虛加肝俞、三陰交；氣血虛弱加氣海、膈俞；痰濁閉竅加豐隆、中脘；瘀血阻絡加膈俞、委中。操作：用蘇州醫療用品廠制造生產的華佗牌30號不銹鋼毫針，各腧穴均常規針刺；四肢穴得氣后接HM6805-I經穴治療儀 (四川恒明科技開發有限公司)，采用疏密波，頻率50 Hz，刺激量以患者能耐受為度；四神聰刺向百會，頭針強刺激；每次30 min，每日1次，每天上午8：30～11：30進行。

認知訓練：參照人民衛生出版社出版的衛生部規劃教材第3版《康復醫學》和中華醫學會神經病學分會2011年制定的《中國腦卒中康復治療指南》。訓練的總原則是對認知障礙領域的各個成分進行從易到難、由簡單到復雜、由局部到整體的分級訓練。結合臨床經驗，認知訓練在實施時，還注重結合患者的性別、年齡、籍貫、工作性質及家庭情況等因素。認知訓練項目包括：記憶訓練、計算訓練、時間感訓練、書寫訓練、編故事、讀報、分類、游戲、畫圖等。根據患者的情況制定個體化的訓練方案，進行一對一的訓練，每次30 min，由同一治療師在當天針灸治療結束后進行。

認知訓練及針刺治療均持續治療4周。患者入院后在第1次治療前及治療1、2、3、4周后各進行1次評定。

1.4 觀察指標 認知功能評定：采用簡易精神狀態檢查量表 (MMSE)評價患者治療前和治療1、2、3、4周后的認知功能。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0軟件包，計量資料以均數加減標準差 （x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

表1 2組MMSE評分比較 （x±s，分）

如表1所示，治療前2組MMSE評分差異無統計學意義 (P＞0.05)。1周后，2組MMSE評分無明顯變化，差異無統計學意義 (P＞0.05)。2周后，治療組MMSE評分開始提高，對照組變化不明顯，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。3周后，治療組MMSE評分明顯提高，對照組變化仍不明顯，2組差異有統計學意義 (P＜0.05)。4周后，對照組評分有所提高，但治療組MMSE評分明顯優于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

中醫沒有腦卒中后認知功能障礙的病名，其認識見于呆病、癡呆、癡證等病證之中，肝腎虧虛、氣血不足、經脈失養、髓海不充，加之痰濁瘀血阻滯經絡，蒙蔽清竅，使大腦失養，神機減退，則表現為記憶力減退、解決日常生活的能力下降、遇事善忘、智力逐漸減退等。病位在腦，病變臟腑主要在腎。因此，治療以補腎為重、填精補髓先，同時活血化瘀、祛痰通絡。

針灸具有疏通經絡、調節陰陽、扶正祛邪的作用。百會與四神聰均位于病變所在“腦”。根據“四海”理論，“腦為髓海”。楊上善注曰：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也。”百會穴屬督脈，聯系腦部，是調節大腦功能的要穴。《針灸大成》云：“百會主頭風中風，言語謇澀，口噤不開”“呆癡，……失志癡呆，神門、鬼眼、百會、鳩尾……”。現代醫學研究證實針刺百會穴有改善腦部血液循環，修復神經元，增強記憶力，抗抑郁等作用[2]。四神聰為經外奇穴，位于百會穴前后左右各旁開1寸處，《太平圣惠方》載：“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”。通過針刺百會與四神聰，直接作用于病灶，疏經通絡，寧神醒腦。大鐘穴，足少陰腎經之絡穴；太溪穴，足少陰腎經原穴，《九針十二原》說：“腎也，其原出于太溪穴，太溪二”，有調節腎經氣血的作用，補腎生髓。有研究表明針刺大鐘、太溪組穴可激活腦部額葉、頂葉、中央前回、中央后回、額下回、丘腦、海馬回等區[3]。太溪穴靶向性激活了血管性認知功能障礙患者的病變腦區，且對相關腦區具有整體性調節效應[4]。懸鐘穴，屬足少陽膽經，八會穴之髓會，也可補養腦髓。足三里，足陽明胃經之要穴，可調節脾土以補后天之土而壯先天之本，化生氣血以助生髓之源，有報道稱針刺懸鐘、足三里組穴可激活腦部顳中回、額中回、額上回，同側島葉、枕上回以及對側中央前回、中央后回、島蓋、角回等區[5]。因此，諸穴合用，可補腎填精補髓、醒腦調神益智。

在臨床治療中，目前認知功能的認知康復訓練尚無統一標準，各種認知康復方法主要是針對認知缺陷進行不斷重復的訓練，并注意訓練的目的性和趣味性。研究表明，認知康復訓練對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力、掌握特定的技巧與技術、發揮代償記憶、加強分析處理問題能力、促進功能活動有明顯的作用[6]。

本研究結果顯示，腦卒中后患者的認知障礙隨著時間的推移，有一定的自我調節和改善趨勢，但相當緩慢。針刺治療與認知訓練，能有效改善腦卒中患者的認知功能，其療效在持續治療2周后開始顯現，3周、4周后療效更明顯，與其療程呈正相關。因此，針刺治療與認知訓練需長期堅持，循序漸進。腦卒中患者心理負擔、家庭經濟負擔較重，針刺治療與認知訓練是行之有效、操作簡便、價廉的治療方法，值得推廣應用。