溫心陽養肝血治療冠心病并失眠癥的臨床觀察※

陳勛善 余天泰

（福建中醫藥大學附屬南平人民醫院心內科，福建 南平 353000）

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化使血管腔內徑狹窄、閉塞或冠脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，心絞痛是心肌需氧和供氧之間不平衡導致缺氧而產生的臨床表現[1]。失眠是指睡眠功能障礙綜合征，入睡或睡眠維持困難的臨床表現，睡眠的質量差，嚴重影響患者白天的活動[2]。冠心病是一種身心疾病，反復發作心絞痛等各種癥狀會使患者產生不同程度的心理壓力，甚至部分患者合并焦慮和（或）抑郁，常伴有失眠表現。研究表明通過改善患者的睡眠障礙，對穩定患者的病情和提高生活質量有著直接或間接的影響[3]。目前運用于臨床的安眠西藥常見為右佐匹克隆、舒樂安定、阿普唑侖等。但是安眠藥物可能產生宿醉現象、記憶損傷等，長期口服易于產生耐藥性及依賴性[4]。有研究表明采用中醫藥治療冠心病合并失眠效果良好[5]。我院心內科進行了運用溫補心陽滋養肝血法之桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯，治療心陽不振并肝血虧虛證的冠心病伴失眠癥45例的臨床研究，療效頗佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院我科住院及門診的冠心病合并失眠癥（辨證為心陽不振并肝血虧虛證）患者90例，研究時間為2016年1月—2017年1月。采用非隨機同期對照研究法，尊重患者服藥意愿及取得患者同意并簽署同意書后，分為治療組與對照組各45例，治療組患者45例，其中男20例，女25例；年齡61～81歲，平均（72.8±12.2） 歲；冠心病史1～20年；平均 （5.2±0.5）年；失眠病史0.5～3年，平均（1±0.5） 年；平均3～7次/周。對照組患者45例，其中男21例，女24例；年齡62～80歲，平均（73.2±11.2） 歲；冠心病史1.5～19年，平均（4.5±0.8） 年；失眠病史0.5～2.5年，平均 （1.2±0.6）年；平均4～7次/周。2組性別、年齡、病程等方面比較，無統計學差異 (P＞0.05)。

1.2 診斷標準 冠心病診斷參照《實用心臟病學》[1]，失眠癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]，并參照匹茲堡睡眠質量指數量表自評問卷 (PSQI)[7]評分≥7分，中醫診斷“不寐”[8]及“胸痹”[9]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》 （1993年版和2002年版）。

1.3 納入標準 ①年齡61～81歲；②符合西醫診斷標準；③符合中醫“胸痹”及“不寐”診斷，以心陽不振并肝血虧虛證為主證；④同意中醫藥治療。

1.4 排除標準 ①新近發生的急性心肌梗塞、急性腦血管意外、急性左心衰竭、嚴重惡性心律失常、嚴重的肝腎功能衰竭及呼吸衰竭；②合并傳染性疾病、嚴重精神障礙、惡性腫瘤患者；③除外無合并冠心病的患者；④胸痹以血瘀、寒凝、痰熱、氣滯為主證的患者；⑤不愿接受中醫中藥治療的患者。

1.5 治療方法 對照組：予以西醫規范化治療，包括病因治療，去除誘發因素，積極控制可逆的高危因素，規律生活，健康飲食等；同時根據患者的具體病情及適應癥選用抗凝、抑制血小板聚集、調脂穩定斑塊、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑藥物等；加用右佐匹克隆睡前服，起始1 mg，必要時增加至2～3 mg，療程30 d。

治療組：選擇心陽不振肝血虧虛證胸痹病伴不寐患者，參照對照組常規治療，不予安眠西藥。加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯為主方治療，方劑組成：桂枝5 g，炙甘草10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，酸棗仁30 g，知母10 g，茯苓15 g，川芎10 g。陽虛顯著者加入肉桂5 g；心陽浮越加用磁石20 g；血虛明顯者加用熟地黃15 g，白芍15 g，當歸10 g；氣陰虧虛明顯者加用黨參15 g，麥門冬10 g，五味子10 g；大便稀溏則減少酸棗仁和知母的劑量。每日1劑，煎煮2次湯液合并混勻，2次煎煮藥液合約300 mL，早、晚餐后30 min各溫服150 mL，療程30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效評定標準 2組患者心絞痛癥狀改善率比較。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]進行療效評價。顯效：療程結束后心絞痛發作次數和程度改善≥70%，硝酸甘油使用率減少≥70%，常規心電圖缺血改變恢復正常或大致正常；有效：療程結束后心絞痛發作次數和程度改善≥30%，硝酸甘油使用率減少≥30%，常規心電圖缺血改變恢復≥50%；無效：療程結束后心絞痛發作次數和程度同治療前或多于治療前，硝酸甘油使用量無減少，常規心電圖缺血改變無改善甚至惡化?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2組患者失眠療效比較。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]進行臨床療效評價。顯效：治療1個療程（30天）后，每日睡眠總時間恢復正?；蛞归g睡眠總時間≥6 h，睡眠程度深，醒后日間精力飽滿；有效：睡眠質量好轉，睡眠時間增加≥3 h，睡眠深度增加，日間精力改善；無效：治療后睡眠質量無改善，睡眠時間無增加，日間精力差?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2組患者匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分比較：參照匹茲堡睡眠質量指數量表[7]分別對治療后15 d和30 d進行總分評價。

1.6.2 安全性觀測 治療前后治療組和對照組至少各查1次血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白。不良事件總發生率=不良事件例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法 數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析；計數資料采用χ2檢驗；計量資料，服從正態分布，用t檢驗，不服從正態分布，用秩和檢驗。

2 結果

2.1 治療后心絞痛改善療效比較 從心絞痛次數、含服硝酸甘油頻度、心電圖變化指標比較2組療效，顯示有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2組心絞痛療效比較 [例(%)]

2.2 治療后失眠療效比較 從睡眠時間、深度、日間精力指標比較2組療效，未顯示統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組失眠療效比較 [例(%)]

2.3治療后睡眠質量（PSQI）評分比較分別比較2組治療15 d和30 d的PSQI評分，2組治療前后比較有統計學差異（P<0.05），2組治療15 d PSQI評分未顯示有統計學差異（P＞0.05），2組治療30 d PSQI評分顯示有統計學差異（P<0.05），見表3。

表3 2組PSQI評分療效比較 [例(%)]

2.4 不良事件觀測比較 安全性方面，2組比較均未發現明顯的血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心肌酶及肌鈣蛋白異常。2組不良事件總發生率比較有顯著差異（P<0.05），見表4。

表4 2組不良事件觀測比較 [例(%)]

3 討論

冠心病的發病機理目前已經比較明確。臨床表現多見于心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭等，近年來在生物-心理-社會醫學模式指導下，發現冠心病伴發心理障礙十分常見，而且發現心理障礙成為罹患冠心病的危險因素，常見焦慮、抑郁、A型行為模式、精神應激等。其可能的機制為下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸失調，中樞神經系統功能失調和血小板5-羥色胺或去甲腎上腺素功能的改變[1]。而失眠是這些心理障礙的主要癥狀之一。失眠的改善有利于緩解心理障礙。臨床中常運用心理疏導和藥物治療，常選擇BZD作為常規藥物，而近年來右佐匹克隆片作為治療失眠的新藥，因較少的副作用得到臨床廣泛運用，但其長期運用易產生耐藥，突然停藥有反跳現象[10]。

中醫學冠心病屬于“胸痹”范疇，失眠稱為“不寐”。醫圣張仲景指出胸痹的病機和脈象特點乃“陽微陰弦”，認為胸痹是上焦陽氣不足，下焦陰寒太盛。臟象學說認為，心主神志，主血主脈，體現為心陽充沛，血液充盈，脈道通利。若心陽不振，心血虧虛，脈道不暢可現冠心病之心胸憋悶，心悸失眠等癥。不寐總病機為陽盛陰衰，陰陽失交；虛證不寐多見心血不足，心膽氣虛，心腎不交等。故胸痹病合并不寐治則當為調整臟腑陰陽氣血，安神定志。桂枝甘草龍骨牡蠣湯來源于《傷寒論》，其功用為溫補心陽，安神定悸。方中桂枝為溫陽通脈之要藥，與炙甘草合為溫補心陽的經典藥組（劑量比為1∶2），重用生龍骨牡蠣潛陽斂陽，重鎮安神。酸棗仁湯來源于《金匱要略》，功能養血安神，清熱除煩。重用酸棗仁為君藥，性味甘酸，入心經、肝經，能養心益肝，寧心安神，方中川芎、茯苓、炙甘草補脾和胃，養血活血，緩急安神，知母、茯苓除煩安神定悸。以上二方皆為仲景所創之名方，合方而用可取溫通心陽，滋養肝血，潛鎮安神之效。臨床證候特點為：體瘦膚干，面白肢冷，易疲勞而自汗出惡風，胸悶痛，心悸而煩，夜不能寐，大便秘結，舌質淡，脈虛細或結代[11]。臨床運用須方證對應，隨證加減。

現代藥理研究表明，桂枝有強心、利尿功能，甘草能抗心律失常、抗利尿、降脂，龍骨、牡蠣能鎮靜、抗驚厥，牡蠣多糖具有抗血栓、降血脂作用，酸棗仁有鎮靜催眠及抗心律失常作用，能抑制血小板聚集，茯苓能利尿、鎮靜，并增強心肌收縮力，川芎嗪能擴張冠脈和腦血管，增加冠脈及腦組織血供，對中樞神經系統有鎮靜作用[12]?，F代藥理研究認為桂枝甘草龍骨牡蠣湯的藥性主要表現在生龍骨和生牡蠣，具有平肝潛陽、鎮靜安神、抗驚厥作用[13]。有研究表明酸棗仁湯通過抑制PCPA失眠大鼠中腦膠質細胞的表達，從而發揮了治療失眠作用[14]；有動物實驗表明酸棗仁湯能明顯抑制小鼠的活動興奮性，促進模型小鼠入睡，延長了睡眠時間，且表現有劑量依賴性[15]。故從現代藥理研究亦證明了桂枝甘草龍骨牡蠣湯和酸棗仁湯的鎮靜安眠的作用。

通過對本次臨床觀察進行數據統計和分析，2組冠心病療效比較，治療組冠心病心絞痛癥狀改善總有效率達到91.1%，顯著高于對照組75.5%，2組數據比較有顯著差異（P<0.05），表明在常規藥物治療基礎上加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯治療冠心病總體療效優于對照組，改善冠心病癥狀療效顯著；失眠療效比較，治療組為91.1%，對照組為88.8%，統計學差異不明顯（P＞0.05），表明無論中藥治療組或是右佐匹克隆治療失眠都有很好療效，睡眠時間、深度、日間精力指標比較2組間未體現出差異；PSQI評分比較，2組15 d和30 d與治療前有統計學差異（P<0.05），2組治療15 d PSQI評分未顯示有統計學差異（P＞0.05），2組治療30 d PSQI評分顯示有統計學差異（P<0.05），表明短期治療2組即可獲得顯著的療效，但未體現出優劣，較長期的治療PSQI評分顯示治療組優于對照組。分析PSQI評價指標與中醫“不寐”療效評價發現，在睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙4個指標基本一致，PSQI評價多了入睡時間、睡眠障礙、催眠藥物3個指標，體現了該評價更為細致全面，結合臨床分析，可能與右佐匹克隆的患者依賴性有關。2組不良事件觀測比較，對照組明顯高于治療組（P<0.05），顯示右佐匹克隆較中藥組有更多的副反應。

綜上分析，在常規藥物治療基礎上運用溫心陽養肝血法治療冠心病并失眠癥總體療效可靠，安全性較高，不良反應少，值得臨床研究并推廣應用。