被保險人權益保護的必要
——以規制免責條款的濫用為邏輯起點

□竇玉前

（哈爾濱工業大學 人文社科與法學學院，黑龍江 哈爾濱 150001）

近些年來，被保險人投訴呈上升之勢，其中，保險人濫用免責條款無理拒賠商業車險事項具有極強的典型性。在百度搜索上鍵入“車損險‘無責不賠’條款”時，會出現136萬個詞條，足見其受關注度之高，原因在于：在車損險中，由于“無責不賠”條款的存在，在保險車輛發生事故損害時，因被保險人無事故責任，保險公司不承擔賠償責任。顧名思義，“無責不賠”即為保險賠償以事故責任為依托，車主（被保險人）對事故的發生有責任，則可以得到保險公司的賠償；相反，車主無事故責任時，保險公司不負賠償責任。經對多家保險公司車損險的保險合同的查閱發現：在格式合同中規定“無責不賠”條款已成為車險行業的通行慣例，在保險合同中通常以“保險車輛方無事故責任的，本公司不承擔賠償責任”進行表達。在實踐理賠過程中，保險公司也以車主（被保險人）在事故中的責任及比例決定賠償的數額，當車主無事故責任時，“無責不賠”條款即成為保險公司拒賠的依據。其實，在車損險中規定“免責條款”的目的，既要保護無辜的受害者（車主、被保險人）的合法權益（車損獲賠），又要防止肇事車主（被保險人）逃避法律責任（全責全賠，肇事無代價），所以，各家保險公司在車損險中都明確規定被保險人或其允許的駕駛人員的故意或過失致使保險車輛發生損害的，保險公司不承擔賠償責任，亦即“有責不賠”是車損險的免責事由之一。該“有責不賠”條款導向正確，有助于鼓勵駕駛人遵紀守法謹慎駕車，有助于防范道德風險，是有效的免責條款。而“無責不賠”條款，無論依保險公司的規定還是依反面解釋，都是“有責則賠，全責全賠”，與“有責不賠”條款是相悖的，其不是在防止道德風險而是有意在鼓勵道德風險的發生，有違社會公德，增加了社會不安定因素。并且，從性質上看，車損險系為狹義的財產險，而“無責不賠”條款縮小了車損險的責任范圍，以責任險評價車損險，違背了車主投保車損險的目的。所以，本文以車損險中的“無責不賠”條款為邏輯起點，通過對免責條款有效性構成的分析，指出，由于保險制度的特殊性，在被保險人權益保護上，單純依靠私法制度的完善難以取得預期的效果，必須借助國家權力——保險監管，才能削弱保險人的交易強勢，維護被保險人的合法權益。

一、被保險人權益被侵害的認定

在保監消保〔2014〕213號文件通報的五種典型案例中，保險人濫用免責條款無理拒賠商業車險位列其中，足見該案件的易發性。免責條款之所以受關注，在于其直接影響被保險人保險金的獲得與否，因而對免責條款有效與否的認定成為爭議的核心內容。在車損險的保險合同中，“無責不賠”條款并未設定在免責條款中，而是規定在賠償處理部分，保險人往往以此作為抗辯事由意欲使該條款不因未履行明確說明義務而具有適用性。依“責”視之，免責條款的判斷應以內容為檢視依據而非單純依形式確定，所以，本文所用“免責條款”是廣義上的概念。概括而言，免責條款范圍越廣，對被保險人越不利，需保險人履行的“醒示義務”和“醒意義務”越重。

（一）免責條款的客觀性

保險法上規定“免責條款”的目的在于確保對價平衡，避免保險人過度承擔責任。盡管保險是風險管理的一種方法，是風險轉移、分攤的工具，但保險人不可能承擔所有的風險，保險法上的風險首先是純粹風險，即只有損失機會而無獲利可能的不確定性狀態；其次，于保險轉移的風險須是可保風險，即是說，并非所有的純粹風險都是可以承保的風險。依保險學理論，可保風險需滿足六方面要求，即必須有大量的風險單位；損失必須是意外發生的或非故意的；損失必須是確定的、可測度的；損失不是災難性的；損失的概率必須可以預測；保險費必須在經濟上是可行的[1](P28-31)。簡單而言，可保風險是可以基于大數法則予以計算的不可預料或不可抗力之非巨災性損害。不過，因保險產品的種類不同，各自所承保的風險也是特定的，所以保險人承保的風險范圍必須明確界定，但這并不意味保險責任范圍就清楚了，因為每種具體風險可能造成的損失是多方面的。于是，在保險合同訂立時，在規定保險責任范圍時于保險技術上采取了正反兩方面的做法。即于正面，盡可能地列明保險災害的樣態及其定義；于反面以免責條款進行排除。無論正面規定還是反面排除，其內容從性質上看，無外乎兩類，即風險種類和損失補償范圍。正面規定用以揭示該風險類型下的所有風險，再用免責條款對風險種類和損失補償范圍進行限定以排除保險人的具體責任。而在法律適用時，通過正反兩方面的審查最終確定保險人的責任承擔與否。當然，這并非說明只要是保險合同中的免責條款即確定有效，而是以有效的免責條款作為排除的依據。基于對價平衡原理，在免責條款之下，保險費也應進行相應調整。因為，保險責任范圍是保險費的計價依據，提供的保障范圍越廣，保險費越高；免責條款越多，保險費越低。由此可知，免責條款直接影響保險責任范圍的確定進而決定保險人的賠償責任并最終制約被保險人保險保障的實現，對被保險人而言十分不利。為此保險法要求保險人必須為“醒示義務”和“醒意義務”以便被保險人對可保風險和不保風險的客觀認知并以此為判斷標準自主決定是否投保。實踐中，保險人在銷售保險產品時通常進行了醒示和醒意，但因醒意不明確使被保險人產生了誤解，或在醒意過程中進行了誤導，導致了糾紛發生。查其原因，源自保險單的晦澀難懂，尤其是保險責任范圍及其免責條款。以效果而論，如果被保險人能自行理解保險單的內容，再加之保險人說明義務的履行，糾紛的發生率會大大降低，被保險人利益的保障也會更真實。所以，很多國家開始了保險單通俗化的實踐。

（二）免責條款的有效性

無論晦澀難懂的保單還是通俗易懂的保單，免責條款都是保險合同的必備條款，其能否排除保險人的具體責任取決于其是否有效。依據《中華人民共和國保險法》（簡稱《保險法》）第17條和19條的規定，免責條款的有效要件包括兩方面：一為程序上合法，二為實質上合法，二者缺一不可。程序上合法是指保險人對免責條款做出了足以引起投保人注意的提示并進行了明確說明，即保險人履行了說明義務。實質上合法是指免責條款的內容不存在著無效情形。從保險實踐看，保險人偏于看重程序規則，認為只要能證明履行了明確說明義務，免責條款即應有效并據此拒賠，所以，為防止舉證不利，在保險合同訂立時保險人往往要求投保人在其所提供的投保單的“投保人聲明處”，簽名確認或手寫以下內容：“保險公司已對該條款的保險責任和責任免除條款給我進行告知”。在保險訴訟中，法院對免責條款進行判決時，其依據也是保險人對此未履行明確說明義務。如車損險中的“無責不賠”條款引發的糾紛自2010年后報道即屢見不鮮，更隨著2011年央視“3·15晚會”報道后受關注度越來越高，在訴訟解決過程中，多依據“是否說明”對免責條款進行效力認定，雖都認定“無責不賠”條款無效，但實際判決的說服力不強。值得欣慰的是，一些省市已認識到該免責條款的真正癥結，并通過《會議紀要》①2011年1月7日，江蘇省高級人民法院印發《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》，第八條規定：對于下列保險條款，人民法院應當依照《合同法》第四十條、《保險法》第十九條的規定認定無效：……（二）規定“保險人依據被保險機動車駕駛人所負的事故責任比例承擔相應的賠償責任”的機動車輛損失險條款。……和《案例匯編》②2012年6月，云南保監局和昆明市中級人民法院聯合編著《云南保險典型案例匯編》，其中指出：“車損險”屬于狹義財產保險，但“無責免賠”的格式條款將其等同于責任險，違背了投保人投保車損險的目的。因此，根據《保險法》第十九條及《合同法》第七條的規定，該格式條款應依法認定為無效。第39頁。的形式以違反《中華人民共和國合同法》（簡稱《合同法》）第40條和《保險法》第19條宣告“無責不賠”條款無效以此指導本省市的車損險“無責不賠”條款糾紛審判。此時，即使履行了明確說明義務，也無法扭轉“無責不賠”條款的無效性；同理，即使免責條款內容合法，因保險人未履行明確說明義務，也會導致免責條款無效。也即，免責條款有效成立需要二者兼備，缺少其中任何一項，都會導致其無效。因學界對免責條款程序控制（說明義務）的討論很深入，以下集中說明其內容控制。

（三）免責條款的無效性

概括言之，免責條款的內容應具有合法性和合理性，既包括法定內容也可進行約定。但因保險產品的種類繁多，對可約定的免責條款不可能一一進行正面列舉，各國和地區保險法都通過概括或排除的方法對免責條款內容的合法性進行規制。

根據《保險法》第19條和《合同法》第40條，免責條款的內容必須合法才有效，保險人在保險合同中訂入免責條款時必須以保險法的強行性規定為基準，違反強行法規定的免責條款是絕對無效條款，面臨被宣告無效的命運。此外，基于保險經營的特殊需要，保險人還經常以保險原理和精算為基礎在特定種類的保險產品中設定相應的免責條款，只要具備合理性內容即為有效。亦即，在對免責條款進行價值判斷時，不能只以強行法為依據，不違反強行法規定的免責條款并非絕對有效，只有同時具備合理性標準，免責條款的內容才是有效的。以大陸現有的保險法律規范為評判標準，實踐中，違反強行法規定的免責條款，主要有以下類型：（1）未履行及時通知義務，保險人以此為由確定的免責條款。（2）未能提供有關證明材料，保險人以無法舉證為由確定的免責條款。（3）超過約定理賠期限，保險人以此確定的免責條款。（4）在人身保險中，因多個受益人中的部分受益人造成被保險人保險事故發生的，保險人以此確定的免責條款。（5）在人身保險中，以被保險人的違法犯罪行為確定的免責條款。（6）車損險中的“無責不賠”條款。

二、侵害被保險人權益原因分析

實踐中，除濫用免責條款外，侵害被保險人合法權益的行為形式多種多樣，而且數量龐大，使被保險人在轉移風險的過程中承受了太多不能承受之重。

（一）侵害被保險人權益的突出表現

根據中國保險監督委員會的統計，近年來，有關被保險人投訴情況呈逐年上升之勢。2012年，中國保監會及各保監局接收各類涉及被保險人權益的有效投訴16 087件，同比上升205.78%，反映有效投訴事項17 365個，同比上升195.98%[2]。2013年，被保險人的有效投訴21 361件，同比上升32.78%，反映有效投訴事項22 673個，同比上升30.57%[3]。2014年，被保險人的有效投訴27 902件，同比上升30.62%，反映有效投訴事項29 934個，同比上升32.02%[4]。2015年，被保險人的有效投訴事項30 978個，同比上升3.49%[5]。2016年，被保險人的有效投訴事項32 442件，同比上升4.73%[6]。2017年，被保險人的有效投訴93111件[7]。以下以2015年和2016年有關財產險（表1）和人身險（表2）的具體投訴事項進行分析。

需要說明的是，投訴并不等于侵權已經發生，只是說明被保險人和保險人之間出現了分歧或矛盾，但從中也可發現，被保險人權益可能被侵犯的集中事項，以此作為分析問題的工具。

表1：財產險投訴事項統計表（單位:個）

表2：人身險投訴事項統計表（單位:個）

由上述統計可知，保險中介合同糾紛和違法違規問題占比極其有限且呈逐年下降之勢，所以不在分析之列；投訴的事項多集中于保險合同糾紛和保險公司違法違規方面，并且在財產險和人身險中的發生比例存在很大不同。

在財產險中，保險合同糾紛的投訴比例由2015年的96.69%增長到2016年的97.33%，相應地，保險公司違法違規投訴比例由2015年的3.24%下降到2016年的2.33%，即財產險的保險合同糾紛投訴仍處于上升之勢，且以理賠給付糾紛和承保糾紛為主。在人身險中，保險合同糾紛投訴比例由2015年78.54%增長到2016年的85.33%，相應地，保險公司違法違規投訴比例由2015年的20.92%下降到2016年的14.43%，從百分比看，人身險的投訴仍以保險合同糾紛和違法違規問題為主，相比而言，違法違規總量已呈下降之態，從單項統計來看，承保糾紛比重增加，其次為理賠給付糾紛、銷售違規、退保糾紛。從中國保監會通報的以2015年和2016年為調查對象查處的侵害被保險人權益的典型案例看，也反映了財產險和人身險的上述特點。

從實務看，除“無責不賠”外，投訴的具體事項異常繁雜，表現以下幾大趨勢：互聯網保險消費投訴大幅增長、財產險投訴主要集中在車險理賠方面、人身險消費糾紛方面比較突出、消費者商旅相關保險投訴值得關注。縱觀各種糾紛形態，單憑被保險人的一己之力以避免糾紛的發生，需要其承擔的注意義務太過沉重，即使如此，其中絕大部分事項也是被保險人無力認知和控制的，因之發生的侵權也在所難免。所以，從被保險人權益保護出發，應由國家通過適度的監管以充實被保險人對保險的認知能力，以此作為妥善投保與理賠的基礎。并且，從近幾年的統計數據看，保險公司銷售違規比例呈逐年下降之勢，這也表明保險監管的效果。

（二）對被保險人權益的損害

一旦侵害被保險人權益的行為發生，為了實現保險保障，被保險人由此便走上了漫漫維權路，即便最終自己的權益（保險金給付請求權）得到保護，被保險人為此所支出的成本也使其保障大打折扣。

在被保險人維權時，依照法律規定可以選擇的途徑很多，包括和解、調解（行業調解）、訴訟或仲裁。從有關調查看，被保險人選擇的解紛方式集中于和解（私下協商解決）和訴訟，二者的比例超過2/3，仲裁和行業調解的優勢在保險糾紛的解決中沒有得到有效釋放[8]，不過，從2017年的解紛情況看，調解發揮的作用越來越大。

從調查結果可知，被保險人在選擇解紛方式時的考慮因素。時間成本和費用成本是被保險人首先予以考慮的方面，此外，對解紛機構的信任度、對解紛方式的知曉度也成為其選擇時的附加條件。以時間和費用論，行業調解和私下協商解決（和解）具有同樣的優勢（時間快捷，無須交費），但適用率之所以出現巨大差距源于知曉度和信任度的影響。在知曉度一致的情況下，和解比行業調解優勢強，因為被保險人錯誤認為行業調解的機構——中國保監會或各保監局的內設機構是保險人的上級主管機關，對其不信任所致。在信任度一致的情況下，行業調解應比和解優勢強，原因在于第三方的中立地位可以客觀地促成協商的達成。而實踐中，行業調解的優勢未被認可，既有知曉度低的原因更有信任度低的影響。近年來，隨著保險監管力度的強化，行業調解的信任度得到提升。民事訴訟和仲裁對于保險糾紛的解決通常是次位選擇，是私下協商無果或和解后反悔的補救，究其原因應為維權的成本高（耗時較長、需要交費）。盡管如此，仲裁相比于訴訟，從程序上看簡便快捷得多，但被保險人選擇適用的極其有限，原因應為對仲裁知之甚少。

經對比可知，訴訟的維權成本最高，包括漫長的時間、訴訟費用和律師費用，雖預交的訴訟費用在勝訴時由保險人承擔，但律師費用以及訴訟期間所耽擱的機會成本即成為被保險人維權時必須付出的代價，在計算維權收益時應將付出的代價減除，那么，實際取得的保險保障是比保險金額明顯減少的部分。比如，甲向某保險公司投保車損險，并于約定保險期間發生車輛碰撞事故，導致被保車輛嚴重受損，致使甲花費修理費為62 065元，施救費為1145元，場地占用費為630元，共計63 840元。經事故鑒定，甲對于事故發生無任何責任。此間，甲依約履行了理賠手續，但該保險公司以“無責不賠”為由，一直推脫，直至拒賠。為此，甲起訴至法院并獲勝訴判決，由保險人賠付其63 840元保險金，預交案件受理費1396元由保險人承擔。除此之外，甲聘請律師交費6107元由自己承擔。以此計算，甲維權的實際所得為63 840-6107=57 733元，亦即被保險人的保障利益因維權而遭遇縮水。

此外，訴訟維權和其他維權一樣，被保險人還需承受心理的焦慮與恐懼，而這本應也是通過保險予以消除的負擔，卻因保險糾紛的發生重新轉移至被保險人。以此而論，無論于經濟上抑或精神上，侵害被保險人權益的行為都使保險保障遭遇重創。

（三）被保險人保險認知能力的影響

侵害被保險人權益的案件層出不窮，不單源于法律制度本身的不完善，保險人經營不規范，被保險人維權機制不健全等外在原因，還來自被保險人自身對保險的認知缺乏，而這可能也是保險人經營不規范的一大促進因素。所以，被保險人權益被侵害不應只從外部發現癥結，還應從內部找到反思依據以提高其對抗保險人的能力。整體而言，我國被保險人對保險的認知極其有限。

首先，基本保險知識缺乏。目前，我國國民對保險的認知僅停留在一般水平，缺乏應有的風險意識和保險常識。普華永道的研究報告顯示，我國國民只有不到10%的消費者對投保的好處有恰當的了解，即使已經投保的消費者，其中仍有40%的人對保險產品和保險公司了解不多[8]。以具體事項為例，相關調研[8]顯示，只有33.12%的被保險人對保險告知義務有一定的認識，超過60%的被保險人不知道保單現金價值的涵義，退保時有關退保金額的糾紛必然發生。近些年來，人們開始關注保險的保障性，根據相關調研[8]，人們購買保險的動機多為獲得保障和應付不確定性風險，二者占比約達76%。出于對保險保障功能的單純理解，人們誤以為各種保險產品皆為保障性產品，對于具體險種之間的差異性知之甚少。以傳統保險和投資性保險進行對比，由于各產品的功能不同，被保險人繳納同樣的保險費換取的保障利益是不同的。傳統保險的功能僅限于保險保障，被保險人繳納的保險費只存入在保險人處開立的保險賬戶中組成保險資金，由保險人集中統一管理。為實現保險資金的保值增值，保險人有權運用保險資金在規定的范圍內進行投資，只是資金運用必須以保證被保險人的保障利益實現為目的，否則，資金運用過程中產生的風險要由保險人承擔。由此可見，即使傳統保險中存在投資因素，卻從來沒有影響保險保障性的主導功能[9]（p39）。與傳統保險不同，投資性保險的功能已經不再單純，在保障性的掩飾下，投資性成為主導功能。被保險人繳納的保險費存入在保險人處開立的兩個賬戶中，即保險賬戶和投資賬戶，保險人只是根據保險合同取得了對保險資金授權投資的權利并未取得所有權，所以，資金運用過程中產生的風險應由被保險人承擔。由于缺乏風險制約機制，保險人的資金運用不夠謹慎，資金運用風險的發生率隨之增加，相應地，被保險人可能獲得的保險金也隨之變化，最終可能只有本金（繳納的保險費總額），如果加入通貨膨脹因素，被保險人參與保險的結果不但沒有獲得保障卻造成了資本減少。投資性稀釋了保障性，投保沒有轉移風險反而增加了風險發生概率，而這與人們投保的動機相左。從實踐看，保險人的營銷方式更是夸大了投資性保險的投資性，由此也加劇了其風險性。保險人在推介保險產品時不履行據實說明義務，所進行的收益演示通常不以資金運用的實績為依據，而是進行夸大誤導混淆人們對保險的認知，以此吸引人們投保。日本在20世紀曾飽受變額保險（投資性保險）夸大銷售帶來的弊端，而今，為保護被保險人利益，日本金融監管局要求，在向顧客提供的計劃書里，必須提供三種不同利率的方案，即年利為0、4.5%和9%的方案[10]（p78），以此提醒被保險人投資性保險的風險所在。

其次，缺乏理性投保。由于缺乏基本的保險知識，被保險人不能客觀地分析自身所面臨的風險，因此也不能理性決定是否應該參與保險以及選擇何種保險。根據調查數據顯示，有30.34%的被保險人的投保決策是在保險營銷人員的推銷和誘導下做出的，主動選擇保險的比重極小。因對傳統保險和投資性保險缺乏差異性認識，隨著銀保理財產品的推出，人們基于對銀行職能的傳統認知，對銀保理財產生了錯誤認識，將銀保理財的投資功能理解為儲蓄功能，并在銀保營銷員的銷售誤導下選擇了一些利率高、收益率高的投連保險產品和分紅保險產品，但因缺乏對該類保險產品功能和風險的客觀認識，事后，極易引發退保糾紛和理賠糾紛。

再次，依法維權意識差。依據利益衡量，保險法在為被保險人設置相應義務時都有邊界限制，超越了邊界的義務要求即是違法的，被保險人可以據此抗辯維護自身的合法權益。以告知義務為例，保險法規定了該義務的履行方式、履行標準，告知范圍，如不以上述標準來履行告知義務，法律對此規定了應承擔的法律后果，即保險人享有合同解除權。而實踐中，接近70%的被保險人對告知義務的法律規定沒有認知或理解出現偏差，為保險人濫用合同解除權制造了機會。

綜上可知，在被保險人對保險的認知能力中，保險基本知識具有決定性影響。如果人們具備應有的風險意識和保險常識，在決定是否投保以及選擇何種產品時會更加理性，在保險人實施侵害其合法權益行為時才會依法維權。但，依我國國民現有的文化素質，由其自覺學習保險基本知識還不具備條件。

保險是保險人和被保險人共同作用的場，如欲健康良性發展，需在保險內部形成監督制約之勢，但依目前現狀，僅依被保險人個人之力難以抗衡保險人。從立法方面，保險法雖在極力充實被保險人的締約能力，但，由于被保險人法律意識薄弱，法律的指引作用沒有發揮出來，反而因法律的不夠完善給予了保險人以鉆營之機。所以，在構筑健康的保險市場之時，無論采取經濟手段、行政手段還是法律手段，必須同時培養和提升被保險人對保險的認知能力，以使其能憑借各種手段從保險中獲益，而此項工作應是一種社會責任的承擔，對此，需要國家（中國保監會和各保監局）、行業協會（保險業協會）、保險公司多角度多渠道共同完成。

三、保險監管的功效

免責條款不因其存在而當然有效，需對其進行程序控制和內容控制才能確保保險交易中的對價平衡。從性質上看，無論是對保險人說明義務的強化還是對免責條款無效性的法律規制，都是在私法上為被保險人利益的實現設置的保障制度，其立意在于為被保險人創造一個平等的交易環境。但保險制度的特殊性使然，被保險人的信息劣勢客觀存在，加之被保險人對保險的認知能力低下，交易的潛在不平等性不可能通過私法制度的完善予以全面化解。前已述及，對免責條款的內容控制表現在兩方面：合法性和合理性。其中，合法性因具有客觀依據（《保險法》）可能為被保險人判斷，而合理性因保險產品技術性的特點而無法為被保險人所識別只能被動接受。實踐中，在保險合同訂立中，如若被保險人識別出免責條款的違法性，因無力更改該條款內容，通常選擇放棄投保。如此，被保險人的風險無法通過保險轉移，保險的保障功能也不能惠及于民。

保險是具有社會公共利益的活動，具有極強的公眾性和社會性，社會保障是其獨立功能；而保險經營又是一種商業行為，保險人必然以追求營利為目的，并可能在追求利潤最大化中采取損害被保險人權益的機會主義行為，由此出現了社會保障與經濟效益之間的矛盾。但，這并非說二者不可以共存，只是需要協調。私法制度的完善一直致力于協調二者的矛盾，但沖突（保險糾紛）仍頻頻發生。以對免責條款的私法規制來看，無論是程序控制（說明義務）還是內容控制，從法律的設計上幾近完美，可“霸王條款”依舊在保險合同中“粉飾登場”。究其原因，應為免責條款無效的私法上的法律后果太過溫和，只是被認定無效，承擔本該承擔的賠償責任而已，沒有任何“違法代價”。如果僅以私法為規制手段，“霸王條款”定會逢場必出，再以僥幸實現機會主義夙愿，保險保障功能的維護變得異常艱難。

既然保險是轉移風險、分散損失的工具，保險業的社會效益（社會保障）應比經濟效益更為重要，但期待保險人以自覺行為以社會效益優先，不符合商人逐利的本性。所以，在保險經營中，必須借助國家權力的干預對保險人的市場行為實施監管，在確保保險人獲取相應經濟利益的基礎上實現保險的社會效益最大化。

以現象論，保險監管源自保險制度的特殊性，即保險合同的特殊性、保險經營的特殊性及保險消費的滯后性是保險監管制度設計的基礎。以因果關系論，保險制度的特殊性也只是結果，是對保險市場反映的結果，因而，在探求保險監管的存在理由時，不應把目光停留在保險制度本身，它只是我們認識保險監管的起點，而應從保險市場的表現出發去探尋保險監管的根源。有關保險市場的特點，學界的認知大體一致，表現在以下方面：（1）保險產品的公共利益性；（2）保險人在保險市場的支配地位；（3）保險交易信息不對稱。

由上可見，保險市場充斥著矛盾，尤其是保險產品的公共利益性與保險人的市場支配地位之間更是矛頭相向，如若共存，市場自身無能為力，需要外部力量的介入。以外部力量觀之，存在多種介入手段。廣義上，包括行政監管（保險監督管理機構監管）、保險行業自律、社會監督（包括保險信用評級、獨立審計和媒體監督）。從介入的強力看，保險行業自律和社會監督的約束力有限，只有行政監管具有國家強制力，通過限制保險人支配市場的任意性實現保險的公共利益性，保證保險監管目標的達成。盡管如此，行政監管不應過度，不只是為了保有保險人（商業保險人）自主創新的機會，還在于行政監管的成本問題。亦即，在研究保險監管時，不要把關注點僅集中于其存在的價值或效能上，還應考慮成本與收益的比較問題，以便在安全與效率之間構建一條適度監管機制。