尋找癌癥

韓璐

你的身體里，或許正在醞釀癌細胞。

癌癥發病最重要的因素其實是年齡，隨著人口老齡化程度的增加，癌癥的發病率必然走高，其次是基因突變、環境、抽煙、生活習慣等變量相加。

2018年2月，國家癌癥中心發布最新一期中國惡性腫瘤發病和死亡分析報告，估計2014年全國新發惡性腫瘤病例約380.4萬例，死亡病例229.6萬例。也就是說，平均每1分鐘，就有7人被確診為癌癥，4人因癌癥死亡。

同月，北京健康管理協會組織多名腫瘤及體檢專家撰寫的《防癌體檢規范專家共識》正式出臺，成為國內首個有關防癌體檢的規范性文件。對待癌癥，抗擊的共識正從治療向前推演到早期篩查。

“從上世紀60年代開始，醫學界就呼吁癌癥早篩早診理念的重要性，大家都知道早期介入對于后期治愈率與生存率有莫大好處，可推進始終緩慢。”今年5月，北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東被任命為北京新里程腫瘤醫院癌篩中心主任，負責癌篩中心的日常管理。

作為一名臨床醫生，在張曉東數十年的從業經驗里，沒有見過幾個早期癌癥，一經發現清一色是中晚期，甚至晚期居多，“無論花了多少錢、醫生費了多大力，病人受了多少罪，治愈率都非常低。而早癌的治愈率，基本可以達到95%以上。”張曉東說，長期以來，中晚期癌癥的治療消耗著醫生、社會、患者大量的精力與資源。

天秤的兩端，一邊是不斷向上攀爬的癌癥發病率與死亡率，一邊是有限的社會資源，前端已經在逐漸傾斜，癌癥早期篩查能否成為后者有力的砝碼？

變量因子

癌癥治療的成與敗，很多時候不是簡單地選擇治療方法，而是在所有好的、壞的可能性之間做出判斷與權衡。有效性、治愈率、生存期、后遺癥、并發癥，這些概率組合最終會指向一個公式結果。

癌癥早篩與早診便是這個公式里，最重要的影響變量因子。能多早發現？可以多快介入？

今年28歲的黃志，從工作開始，每年都會給自己安排體檢，重要的影像學資料，再掛專家門診進行查看和解讀。兩年前，胸部CT發現了肺磨玻璃結節，在三甲醫院專科隨訪一年后，醫生為其選擇了手術切除。當時活體切片檢驗結果，是微浸潤肺腺癌和原位癌。原位癌就是指癌細胞只出現在上皮層內，還未破壞基底膜，或侵入其下的間質或真皮組織，也還沒有發生浸潤和遠處轉移，所以原位癌也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”。

癌癥的早期發現，最理想的就是發現原位癌，這時治療效果極佳，不少治愈率都可以達到90%以上。

黃志無疑是早篩、早診的受益者。只是在中國，這樣的幸運兒還不夠多。

馬辰凱，2014年交大醫學院畢業后來到澳大利亞墨爾本，加入皇家墨爾本醫院（Royal Melbourne Hospital）以及維州腫瘤綜合中心（Victoria Comprehensive Cancer Center）癌癥中心的研究院，主攻癌癥與腫瘤遺傳學研究。

馬辰凱選擇澳大利亞的原因很簡單，因為這里是全球癌癥治愈率最高的國度，多項單癌種的5年存活率都位居全球前三，同時多項抗癌突破都在這里誕生，有效遏制了HPV感染的宮頸癌疫苗，也是在澳大利亞發明的。

在澳大利亞，癌癥是個極為龐大的產業，篩查則是產業的第一道門。

馬辰凱告訴《21CBR》記者，澳大利亞的整個篩查體系建設得比較完善。“以墨爾本為例，癌癥篩查的宣傳與普及幾乎隨處可見，在火車站（類似國內地鐵站）的大型廣告牌上，會有顯著的公益宣傳，告訴大家為什么要去做早期篩查，以及如何進行。”

澳大利亞維多利亞州（下稱“維州”）醫療技術和制藥部門的相關負責人在接受記者采訪時介紹，宮頸癌、乳腺癌以及腸癌這三類疾病，均是從國家層面組織的篩查項目，給出指導規范，并為特定人群的篩查項目提供資金與服務。

例如，澳大利亞的乳腺癌篩查項目，為所有年齡在40歲以上的女性提供每兩年一次的免費乳腺癌篩查，并且會由政府主動邀請年齡介于50-74歲之間的女性參與。

宮頸癌篩查項目則通過全科醫生和有資質的護士、私人及公共病理實驗室，提供陰道鏡檢查及隨訪檢查的專科醫生等基礎醫務人員，為女性提供宮頸癌篩查。2007年，澳大利亞聯邦政府開始免費為12-13歲女孩提供宮頸癌疫苗。2013年，接種疫苗的范圍擴展到男孩。

早篩、早干預的好處非常明顯，發病率與死亡率實現雙降。

2016的數據顯示，澳大利亞有78.6%的15歲女童和72.9%的15歲男童已經接種疫苗。18-24歲女性的HPV感染率在2005至2015年間從22.7%下降到1.1%。所有年齡段女性的宮頸癌發病率保持在歷史最低水平，即每10萬名女性中僅有7例新病例。而從歷史上來看并依照國際標準，所有年齡段女性的宮頸癌死亡率也處在最低水平，即每10萬名女性中僅有2人死亡。

自從乳腺癌篩查項目實施以來，澳大利亞的乳腺癌死亡率已經從1991年所有年齡段每10萬女性中有31人死亡，下降到2014年所有年齡段每10萬名女性中有20人死亡。

在病毒防治上，醫學界有個專業名詞“群體免疫”，指的是人群或者牲畜群體對傳染的抵抗力。如果群體中有70%—80%有抵抗力，疾病就不會發生大規模的爆發流行。這個概念，對于癌癥的防治，同樣適用。足夠大量的人群參與早篩，癌癥的防治才真正有效，早篩的產業可以通過規模化，實現經濟效益。

中式開局

癌癥篩查，在中國的開局并不晚，只是相對地區化、局部化。

1977年，浙江省承接了全國腫瘤防治中腸癌防治的部分工作，浙江省衛生局還專門發文成立“大腸癌科研領導小組”，開展國內第一次腸癌人群防治研究，并由現在的腸癌學術泰斗、浙江大學醫學院附屬第二醫院的鄭樹帶隊。她曾在一次訪談中提到，原本的防治研究定在浙江省嘉善縣，那里是腸癌高發區，死亡率為全國平均水平的6倍，可是當地的官員拒絕篩查，擔心病理結果影響了招商引資。最終，首站選在了百里之外的海寧，利用早期硬式直腸鏡，為28.8萬人提供現場篩查。

此后20年間，鄭樹的團隊又進行了連續篩查和隨訪，使海寧腸癌的發病率下降30.42%，死亡率下降17.56%。

浙江諾輝健康科技有限公司（下稱“諾輝健康”）聯合創始人、CEO朱葉青坦言，選擇一種癌癥作為早篩切入口，經濟是很重要的考量因素，“從醫療成本來考慮值不值得做，每年早篩，究竟后續治療費用控制住了嗎？”

朱葉青告訴《21CBR》記者，單個癌種適不適合做早篩產品的開發，要有三個條件：檢測結果有沒有明確的臨床指導意義；取樣檢測、確診是否簡便；早篩一經確診，能不能有方法去干預。主要從這一點來說，高發癌癥、潛伏周期長（一般為十年）的腸癌是典型。

2013年諾輝健康成立后，推出了針對中國人腸癌特點的篩查產品“常衛清”，以及便潛血自測器“噗噗管”，通過檢測用戶糞便樣本中基因突變、甲基化以及隱血情況，來判斷用戶是否具有腸癌風險，根據反應再決定是否需要進行腸鏡檢查、確診。“早篩強調篩查路徑的確定，從粗篩、精篩到確診治療，需要給到用戶明確的指引。”

博爾誠科技有限公司，1994年創立于美國硅谷，專注于癌癥早診早干預，特別是基因甲基化、蛋白定量等多分子平臺的早篩產品和防癌檢測服務，其基于從德國引進專利技術并自主研發的Septin9基因甲基化檢測試劑盒，是美國FDA批準的血液篩查癌癥的首個產品，在2015年通過國家食品藥品監督管理總局（CFDA）審核，正式獲得中國醫療器械產品注冊證，是中國本土首個自主研發具有知識產權保護、目前唯一獲得審批、并可應用于臨床的無創早期大腸癌血液檢測產品。

博爾誠董事長王建銘解釋，與傳統的基因檢測只能用于患癌風險檢測不同，基因甲基化則可以用于診斷、分級并且有效干預的。他覺得檢測產品的靈敏度、特異性是根本，而在普及化的過程中，依從性要好，降低用戶的嘗試門檻，也就是用戶采樣便捷、性價比高。以腸癌為例，有創的腸鏡作為早篩入門，用戶會抵觸，如果檢測路徑能夠將腸鏡后置，作為確診和位置確定的臨床方式會比較合理。

同時還得有足夠多的宣傳，讓用戶有意識地去了解和選擇合適的癌癥早篩產品。“至少現在來看，中國的市場教育程度還遠遠不夠。”王建銘強調，防癌體檢是“必須要做的事”，是癌癥早干預的基礎。

在癌癥的發病過程中，早期病癥釋放的信號少，要發現蛛絲馬跡，非常困難。“傳統體檢中，檢測血液的腫瘤標志物，作為腫瘤現象其實更多運用在術后判斷與用藥指導上，很難起到早篩的作用，而影像學對于癌癥的發現，更多是在確定腫瘤位置，發現的癌癥通常都是較晚期了。真正做防癌體檢，要建立一套體系，要有多分子特別是基因甲基化等定量檢測，也要有影像診斷的多平臺網絡。”王建銘覺得，癌癥早篩的真正邏輯，不僅僅是篩這一個環節，更是一整套早篩、早診、早干預的流程打造。

對于在早篩發展初期的中國市場來說，誰應該做早篩？優先做什么癌癥？又是誰來負責？回答還不明確。

上述澳大利亞維州醫藥部門負責人在接受采訪時坦言，澳大利亞為了確保有效實施癌癥早篩項目，建立了明確的問責制、監督政策和質量標準。政府除了聯合醫療機構提供篩查服務，更重要的是，需要識別優先人群，并且通過主動詢問來確保這些群體參與篩查項目。

這種明確，需要自上而下。

2018年4月，上海市抗癌協會發布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》，明確了大腸癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等高發癌種的高危對象、篩查建議以及預防建議。

張曉東以及一批專業臨床醫生，每天都通過微博、自媒體等平臺宣傳早篩、早診的重要性。“現在醫生大量精力都在中晚期癌癥治療上，實際上早期的診斷中，專業醫生的經驗非常重要。”

同樣是胃腸鏡，判斷結果可以完全不同。在張曉東所在的消化內科，大量的糜爛和炎癥，會成為早期胃癌的偽裝。張曉東希望，能夠有更多人意識到早篩的好處，更多臨床醫生加入早篩查體的隊伍，“癌癥早篩在技術上，沒有太多特別的，缺的是意識和醫生。”

意識溝壑

中國當前對癌癥早篩的普及與推廣，對于癌癥治愈率與生存率的改變，杯水車薪。用戶主觀意愿上的空白，溝壑難填。

張曉東說，臨床上建議高發癌癥的高危人群做篩查，需要有一個基本認知。“前十大高發癌癥的早篩、早診，能夠覆蓋所有癌癥的80%以上，實現治愈率提高，治療成本降低，這樣就夠了。少見癌癥或者特殊癌癥，想通過篩查發現，不太可能。”

可現在國內的消費者對于早癌篩查有很多誤區，最常見的就是不認可早篩本身，“明明沒有癥狀，為什么要做檢查？”

一些人是不認可，一些人則是求太多。“我愿意做早篩，但我希望知道所有癌癥風險。”

眾安生命是眾安保險在健康生態的新布局，主要探索檢測技術、基因技術、細胞技術等前沿技術在大眾健康領域的應用。眾安生命的高級產品經理王彩月告訴《21CBR》記者，這是幾乎所有有意愿接受早篩的用戶，都會提的要求。而現實情況是，技術無法實現全癌種的風險判斷，比較成熟的是單癌種的早篩方案。

現在市面上，相對成熟的早篩產品，例如宮頸癌（HPV病毒檢測）、乳腺癌（BRAC1和BRAC2這兩個基因的檢測）、結腸癌（排便或外周血），都是有明確病原或者基因突變進行對標，而且篩查的機制并不完全相同。消費者需要了解這些差異，才能明白這些篩查方案的作用以及局限性。形象來說，這些癌癥已經有明確采樣的樣本和對應的檢測內容。對于大部分癌癥，由于血液屬于全身系統，單一血液采集，很難對標到某一項癌癥的檢測。