缺血修飾白蛋白聯合心肌損傷標志物早期診斷急性冠狀動脈綜合征的臨床價值研究

王軼，魏利霞

(1、平煤神馬醫療集團總醫院心內一區，河南 平頂山467000；2、鄭州市第十五人民醫院檢驗科，河南 鄭州 450041)

臨床上引起急性心肌缺血的疾病主要是急性冠狀動脈綜合征（ACS），其包括急性心肌梗死（AMI）、不穩定型心絞痛（UAP）等。 ACS 病情兇險，早期診斷并給予治療是決定患者預后的關鍵。目前臨床診斷ACS的主要依據是心電圖及相關心肌損傷標志物[1]，但是血清心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）升高一般發生在急性心肌缺血4～6h后，因此具有一定滯后性，盡管心電圖檢查的準確性較高，但是部分不典型心肌缺血或早期心肌缺血患者的心電圖變化也不明顯，容易漏診。缺血修飾白蛋白（IMA）是臨床上新發現的一種評價心肌缺血的標志物，臨床研究顯示其對急性心肌缺血性疾病的早期診斷價值較高[2－6]。本研究即對血清IMA與其他心肌損傷標志物聯合檢測早期診斷ACS的臨床價值進行了研究，結果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1月－2016年12月期間在平煤神馬醫療集團總醫院和鄭州市第十五人民醫院急診入院的疑似ACS患者150例為研究對象，患者均有明顯胸痛癥狀，胸痛時間＜3h。排除標準：⑴在發病前2周內服用過抗炎藥物。⑵合并原發性高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病、近期急慢性感染性疾病、惡性腫瘤。選取同期門診健康體檢正常人群50例作為對照組，150例疑似ACS患者中確診ACS121例（ACS組）、非 ACS者 29例（非ACS組），對照組中男23例、女27例，年齡32～65（56．20±3．38）歲；ACS 組中男 62 例、女 59 例，年齡36～71（56．11±5．62）歲；非 ACS 組中男 16 例、女 13例，年齡 35～71（53．61±3．15）歲。三組患者在性別及年齡方面比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法 患者入院后抽取外周靜脈血5ml、對照組在體檢時抽取空腹外周靜脈血5ml，分離血清，以白蛋白－鈷結合實驗速率法檢測IMA，檢測試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司生產；以干生化速率法檢測CK－MB，檢測試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司生產；以雙抗體夾心法檢測cTnI，檢測試劑盒為艾博生物醫藥（杭州）有限公司生產。以上檢測均嚴格按照操作說明進行，同時做好檢測質控。

1．3 統計學方法 采用SPSS 19．0統計軟件， 定量資料采用平均值±標準差（±s）表示，三組之間定量資料比較采用單因素方差分析、兩間比較q檢驗。采用logistic方法對各指標進行擬合，診斷效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，ROC曲線下面積（AUC）比較采用 Z 檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 各 組 血 清 IMA、CK－MB、cTnI 水 平 的 比 較ACS組血清 IMA、cTnI、CK-MB水平高于非 ACS組、對照組（P＜0.05），非 ACS組與對照組血清 IMA、cTnI、CK-MB水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表 1 各組 IMA、CK-MB、cTnI水平比較（±s）

表 1 各組 IMA、CK-MB、cTnI水平比較（±s）

組別A C S組非A C S組對照組例數1 2 1 2 9 5 0 I M A（m g/L） C K-M B（U/m l） c T n I（μ g/L）1 1 3.3 2±1 2.6 5 3 0.1 9±1 0.8 1 2 5.8 6±8.5 5 2 3.4 2±5.8 7 1 1.8 1±3.3 5 1 0.4 2±2.8 0 0.2 0±0.0 9 0.1 1±0.0 7 0.0 9±0.0 2

2.2 血清IMA、CK-MB、cTnI單獨及聯合檢測早期診斷ACS的臨床價值比較 以121例確診ACS患者作為陽性組，以29例非ACS者和50例對照組受試者作為陰性組，進行ROC曲線分析，結果顯示血清IMA、CK-MB、cTnI早期診斷ACS的AUC分別為0.799、0.729、0.828，三項指標聯合檢測[logit(P)=0.312+0.166×IMA+0.076×CK-MB+0.129×cTnI]早期診斷ACS的AUC為0.883，其顯著高于各個指標單獨檢測。見圖A-D，表2。

3 討論

圖A：IMA早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖B：CK-MB早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖C：cTnI早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖D：聯合檢測早期診斷ACS的ROC曲線分析。

急性心肌缺血產生的主要原因是心肌灌注明顯下降，是ACS的主要病理生理特征。早期發現及準確診斷急性心肌缺血對于ACS的治療及預后都至關重要。目前臨床上對ACS的診斷主要依靠心電圖及CK-MB、cTnI等心肌損傷標志物。心電圖對急性心肌梗死診斷準確性好，但是對UAP則診斷敏感性相對較低[7，8]。CK-MB、cTnI是臨床常用心肌損傷標志物，在心肌細胞發生壞死時可被釋放入血，血清CK-MB、cTnI水平即會明顯升高[9]。本研究中CK-MB、cTnI診斷的敏感性分別達63.64%和76.86%，特異性達77.22%和78.48%。

IMA是一種新型心肌缺血標志物，在2003年被美國食品和藥品管理局批準應用早期心肌缺血的輔助診斷。IMA最初于1990年被Sadler發現，并發現其形成可能與血清白蛋白氨基末端變化有關，其形成的原因是心肌缺血/再灌注發生時自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，引起白蛋白與過渡金屬的結合能力發生改變，在心肌缺血后的幾分鐘內即可發生[10，11]，因此其可作為早期心肌缺血的診斷指標被應用于臨床。臨床報道顯示，IMA由于ACS患者在早期心肌缺血的診斷敏感性高，在胸痛發生的3h內診斷的敏感性即可達到80%以上，特異性也較高，如為一過性的心肌缺血，IMA在4～6h時可達高峰，隨后會逐漸下降，12～24h內可恢復到正常濃度，但是如為持續性的心肌缺血，則IMA濃度會持續的升高[12-16]。IMA基本符合了早期心肌缺血的診斷標志物的要求，即有高敏感性、高特異性。

本研究對IMA與其他心肌酶聯合檢測診斷早期ACS的臨床價值研究進行了研究，選取了胸痛時間在3h之內的急診疑似ACS患者，研究結果顯示確診的ACS組 IMA、CK-MB、cTnI水平高于非ACS與正常對照人群，IMA診斷早期ACS的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然分別為77.69%、81.01%、4.09和 0.28，ROC曲線分析顯示 IMA診斷早期ACS的診斷效能明顯高于CK-MB和cT-nI，表明IMA作為診斷早期心肌缺血的指標較CK-MB和cTnI的臨床價值更高，與臨床相關研究結果一致[17－20]。本研究將以上三項指標檢測結果經logistics進行聯合分析發現，IMA＋CK－MB＋cTnI三項聯合檢測診斷早期 ACS的 AUC為 0．883（0．830～0．924）， 明顯高于各個指標單獨檢測 （Z=6．236，10．159，5．014，P＜0．05）， 提示 IMA、CK－MB、cTnI三項指標可相互補充，提高早期ACS的診斷效果。值得注意的是，IMA＋CK－MB＋cTnI三項聯合檢測在其最佳cutoff值時，特異性達95%以上，說明 IMA＋CK－MB＋cTnI可以有效區分非 ACS。

表2 血清IMA、CK-MB、cTnI單獨及聯合檢測早期診斷ACS的臨床價值比較

綜上所述，IMA是診斷早期ACS的敏感指標，與CK－MB和cTnI聯合可提高對早期急性冠狀動脈綜合征的診斷準確性，利于患者病情的早期診斷，這對于降低患者死亡率及改善預后具有重要意義。