兒童難治性肺炎支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞病理學(xué)分析及臨床意義

胡玉 ，章高平 ，陳強(qiáng) ，楊文萍 ，李嵐 ，彭緒云

(1、江西省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌330006；2、江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000)

兒童難治性肺炎是兒科臨床上常見(jiàn)且十分棘手的難題之一。其病原學(xué)不明確、耐藥菌株增加、氣道引流不暢、機(jī)體免疫功能低下、合并重要臟器病變等[1]，是5歲以下兒童死亡首要原因[2]。其中病因病原不明確是導(dǎo)致難治性肺炎主要的原因之一，給臨床治療帶來(lái)很大困難。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fliud，BALF）細(xì)胞病理學(xué)檢查能夠直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞，是探討肺局部免疫病理過(guò)程的一種比較安全和有效的方法。我們可以通過(guò)該方法檢測(cè)分析難治性肺炎所致BALF細(xì)胞成分的差異來(lái)指導(dǎo)臨床診療，避免臨床濫用藥物。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 102例難治性肺炎來(lái)自于江西省兒童醫(yī)院呼吸科2015年1月－2015年12月的住院患兒，難治性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷肺炎，同時(shí)具備病程2周以上療效不佳或病程在1周以內(nèi)但X線胸片或胸部CT有明顯實(shí)變或不張經(jīng)常規(guī)治療1周癥狀、體征、X線胸片無(wú)明顯改善、否認(rèn)有異物吸入史，其中男57例，女45例，年齡1月～10歲，平均年齡2．9歲。35例對(duì)照組來(lái)自江西省兒童醫(yī)院呼吸科支氣管異物取出術(shù)后1周復(fù)查支氣管鏡，臨床表現(xiàn)及鏡下顯示均無(wú)炎癥表現(xiàn)，并取健側(cè)支氣管進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，其中男19例，女16例，年齡1～9歲，平均年齡 3．5歲。

1．2 BALF收集 采用日本富士EB－270P型電子纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備，患兒均在靜脈復(fù)合麻醉[3]下經(jīng)鼻或口實(shí)施電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL），支氣管肺泡灌洗部位選擇病變肺段進(jìn)行，彌漫性肺疾病則選右肺中葉，纖支鏡嵌于目的肺段后注入溫化(37℃)無(wú)菌生理鹽水。兒童的灌注總量一般為1～3mL/kg，分 3次灌洗；體重＞20kg的年長(zhǎng)兒 20ml/次，以3．33～13．3kPa 的負(fù)壓吸引吸人無(wú)菌容器中。操作過(guò)程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度并維持其＞0．95。每次回收率大于40%，且?guī)缀醪缓猩掀ぜ?xì)胞(第1管除外)[4]。

1．3 BALF標(biāo)本采用液基薄層細(xì)胞制片術(shù)（TCT）方法[5]，計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞，計(jì)算各種細(xì)胞百分比。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以百分比中位數(shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以α=0．05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在102例支氣管肺泡灌洗液中：中性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)71%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)0．45%；巨噬細(xì)胞百分比中位數(shù)32．5%；肥大細(xì)胞百分比中位數(shù)0．5%；淋巴細(xì)胞百分比中位數(shù)22．5%；找到菌絲1例（霉菌性肺炎）；支氣管異物1例，其嗜酸性粒細(xì)胞15%；35例對(duì)照組兒童支氣管肺泡灌洗液中：中性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)2．0%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)0．0%；巨噬細(xì)胞百分比中位數(shù)92．5%；肥大細(xì)胞百分比中位數(shù)0．5%；淋巴細(xì)胞百分比中位數(shù)6．5%。見(jiàn)表1。

3 討論

由于小兒氣管支氣管官腔狹窄、粘液分泌少、纖毛運(yùn)動(dòng)差、肺彈力組織發(fā)育差、血管豐富、易于充血、間質(zhì)發(fā)育旺盛、肺泡數(shù)目少、肺含氣量少、易被粘液所阻塞以及機(jī)體防御功能尚未充分發(fā)育，這些因素均使兒童易患肺部感染[6]。而對(duì)于“難治性肺炎”，目前并沒(méi)有一個(gè)確切的定論，多數(shù)學(xué)者將臨床上針對(duì)感染雖然采取了全面有效的措施（包括應(yīng)用了較好的藥物），但仍不能取得顯著療效和理想結(jié)果的肺炎定義為難治性肺炎。病因、病原不明確等是導(dǎo)致難治性肺炎最主要的原因，從而導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高等一系列問(wèn)題，給臨床治療帶來(lái)很大困難[7－9]。BAL逐漸成為臨床治療難治性肺炎重要方法[10]，其臨床治療效果得到臨床醫(yī)務(wù)人員肯定[11]。本研究通過(guò)留取難治性肺炎的BALF進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)分析，并結(jié)合臨床為診治提供依據(jù)。

表1 兒童難治性肺炎支氣管肺泡灌洗液病理學(xué)分析結(jié)果（百分比中位數(shù)）

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組兒童肺泡中巨噬細(xì)胞百分比中位數(shù)90%以上，中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞百分比中位數(shù)均很低，類(lèi)似于焦安夏等[12]研究發(fā)現(xiàn)8例支氣管異物取出術(shù)后治療1周患兒復(fù)查電子支氣管鏡取健側(cè)支氣管的肺泡灌洗液中：巨噬細(xì)胞百分比中位數(shù)92．1%，中性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)0．2%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比中位數(shù)0%、淋巴細(xì)胞百分比中位數(shù)5．9%。

巨噬細(xì)胞廣泛分布在肺泡及支氣管表面，與呼吸道上皮及免疫球蛋白sIgA等共同構(gòu)建了肺的第一道防御屏障，其受刺激后能分泌多種細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)及免疫自穩(wěn)，同時(shí)具有很強(qiáng)的吞噬殺菌能力，可非特異性的吞噬殺傷多種侵入的集體的病原微生物，是機(jī)體非特異性免疫防御的重要成員，在抗菌、抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬功能下調(diào)或缺少則會(huì)影響到巨噬細(xì)胞對(duì)病原微生物及有害顆粒的清除，機(jī)體的非特異性免疫功能降低導(dǎo)致各種下呼吸道感染的發(fā)生或使細(xì)菌在下呼吸道定植。巨噬細(xì)胞這種通過(guò)吞噬清除病原微生物的功能在保持肺里無(wú)菌環(huán)境起關(guān)鍵作用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在成人慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力是下降[12]，由此導(dǎo)致了COPD患者反復(fù)發(fā)生下呼吸道細(xì)菌感染。中性粒細(xì)胞是人體免疫的前哨細(xì)胞，是炎癥反應(yīng)主要參與者[14]，如在重癥難治性支原體肺炎中一個(gè)重要病理特征就是肺部聚集大量中性粒細(xì)胞[15]。本研究發(fā)現(xiàn)難治性肺炎的BALF中巨噬細(xì)胞平均數(shù)為32．5%，明顯低于正常比例水平，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞明顯增多。一方面提示患兒的非特異性免疫功能下降，抗菌能力不足，從而導(dǎo)致難治性肺炎患兒病情難以治愈，同時(shí)提示大部分難治性肺炎可能存在細(xì)菌感染或混合感染；另一方面提示有可能是因?yàn)椴≡w的入侵，巨噬細(xì)胞受刺激后分泌多種細(xì)胞因子，引起一系列炎癥反應(yīng)，促使中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向肺組織遷移，導(dǎo)致患兒肺部炎癥的發(fā)生發(fā)展及病情的反復(fù)。

嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞在難治性肺炎中與正常兒童沒(méi)有明顯區(qū)別，提示嗜酸性粒細(xì)胞參與難治性肺炎的致病機(jī)制可能性小，而有1例支氣管異物患者BALF中嗜酸性粒細(xì)胞15%，其支氣管內(nèi)的異物周?chē)黠@生長(zhǎng)肉芽組織及有大量粘性分泌物，取健側(cè)得BALF亦達(dá)11.5%，主要是健側(cè)亦有較多粘性分泌物，取出異物后一周復(fù)查BALF發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞為1.5%，肉芽組織明顯縮小，粘性分泌物基本消失。在臨床上嗜酸性粒細(xì)胞增多較為常見(jiàn)，大致分4類(lèi)：⑴反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，見(jiàn)于寄生蟲(chóng)感染，結(jié)核感染，過(guò)敏性疾病等；⑵繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多，如繼發(fā)于腫瘤 (淋巴瘤)、內(nèi)分泌疾病等；⑶克隆性嗜酸性粒細(xì)胞增多，見(jiàn)于血液病如慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病、骨髓異常生綜合征等；⑷嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征等[16]。該例患兒BALF嗜酸性粒細(xì)胞增多究其原因可能系異物刺激引起的支氣管粘膜的超敏反應(yīng)導(dǎo)致。支氣管異物是兒童難治性肺炎的一種病因，發(fā)生率不高，但應(yīng)該特別注意，以免誤診漏診[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞在難治性肺炎的BALF中占比很小，顯示其參與難治性肺炎致病機(jī)制可能性較小。

BALF中發(fā)現(xiàn)了菌絲對(duì)于診斷霉菌性肺炎提高了有力的證據(jù)[18]，本研究有1例患兒BALF中發(fā)現(xiàn)有菌絲，肺泡灌洗液涂片找到真菌，予規(guī)范抗真菌及支氣管肺泡灌洗治療病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究顯示了兒童難治性肺炎BALF中巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等百分比中位數(shù)與對(duì)照組的明顯差異，提示兒童難治性肺炎發(fā)病機(jī)制與氣道內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等比例發(fā)生改變有關(guān)。如何提高巨噬細(xì)胞的防疫功能、增強(qiáng)患兒免疫功能或許是預(yù)防和治療難治性肺炎的一種手段。