HFHD對尿毒癥患者FGF-23、iPTH水平及心肺功能的影響

劉云，馬東紅，崔艷，石巖

(新鄉醫學院第一附屬醫院腎病科，河南 衛輝 453100)

慢性腎功能衰竭屬于多種腎臟疾病導致的緩慢進行性腎功能受損，本病最終進展到尿毒癥或者腎功能徹底喪失，患者體內產生毒素無法正常排出體外，機體內水、電解質平衡紊亂，體內代謝異常，一旦救治不及時會導致患者正常內環境失衡，嚴重影響患者身心健康和生命安全[1]。目前臨床主要采取腎臟替代療法進行治療，可以對血液中大、中小分子毒素進行清除，延長患者生命。近年來研究發現普通的血液透析僅可以吸附同血漿蛋白結合低、分子量小的水溶性毒物，但是大、中分子物質較難清除，高通量血液透析則是通過容量控制透析機器開展的透析方法，能夠清除血液中分子量較大的分子，達到凈化血液的目的[2]。本研究觀察分析了高通量血液透析方法應用在尿毒癥患者中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取在我院實施血液透析治療的78例尿毒癥患者，采用隨機數字表法分為常規組和研究組各39例，收治時間2015年1月－2016年12月。常規組，男22例、女17例，年齡46～74歲，平均 60．8±8．7 歲，透析齡 12～24 個月，平均 17．9±5．6個月，原發性基礎疾病：慢性腎小球腎炎22例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病5例、慢性腎間質腎炎2例、其他疾病4例。研究組，男20例、女19 例，年齡 42～77 歲，平均 58．9±10．2 歲，透析齡12～24 個月，平均 17．4±6．2 個月，原發性基礎疾病：慢性腎小球腎炎21例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病7例、慢性腎間質腎炎2例、其他疾病3例。兩組的年齡、性別、透析時間、原發疾病構成資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 納入排除標準

1．2．1 納入標準 ⑴尿毒癥患者的診斷標準參考《內科學》第八版慢性腎功能衰竭尿毒癥期的分期標準；⑵患者腎小球濾過率＜15ml/min；⑶在我院門診接受正規血透治療；⑷患者病情穩定；⑸本研究獲得研究對象及醫學倫理委員會的同意。

1．2．2 排除標準 ⑴腎臟腫瘤及其他部位惡性腫瘤；⑵慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等其他影響肺功能的疾病；⑶心肌梗死、先心病等；⑷伴有精神、認知功能障礙；⑸血壓及血糖控制不佳；⑹既往具有腦梗死病史；⑺肝功能嚴重障礙。

1．3 透析方法 兩組患者給予控制血壓、血糖，同時給予低蛋白飲食，糾正貧血、補充維生素和葉酸等營養素。

對照組：采取血液透析濾過治療，采用Fresenius公司生產的4008E透析機開展血液透析治療，透析液為碳酸氫鹽，每次260min，3次/周，透析表面積為 1．5m2，透析液流量 400ml/min，每兩周進行血液透析濾過治療一次，每次240min，碳酸氫鹽透析液流量為75ml/min，透析液流量800ml/min。

觀察組：采取高通量血液透析治療，采用Fresenius公司生產的4008B透析機，每周開展3次，每次 260min，超濾系數 40ml/h·mmHg－1，透析液流量400ml/min。

兩組在治療過程中給予低分子肝素鈉注射液0．3ml，首次劑量為 0．3ml，每小時追加 0．1ml。 所有透析方法均按照所用透析儀器說明書開展透析操作治療。

1．4 觀察指標檢測方法 檢測并對比兩組患者入組時（治療前）、按照對應的透析方法治療2個月后（治療后）的肺功能指標：肺活量（VC）、時間肺活量（FVC）、肺總量（TLC）、殘氣量（RV），血清成纖維細胞生長因子－23（FGF－23）、全段甲狀旁腺激素（iPTH），心功能指標：B 型鈉尿肽（BNP）、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室收縮末期內徑（LVESD）、舒張早期與晚期最大血流比（E/A）。

兩組患者抽取肘靜脈血2ml，置入EDTA抗凝采血管中，以3000r/min離心10min，離心結束后裝入EP管，置入－20℃待檢。采用化學免疫發光法測定患者全段甲狀旁腺激素變化，采用酶聯免疫吸附法測定血清成纖維細胞生長因子－23變化情況。采用微粒子酶免疫分析BNP濃度變化。

1．5 統計學方法 統計軟件采用SPSS 16．0，采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組間比較采用t檢驗；P值＜0．05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者的治療前后的肺功能指標比較 治療前，常規組和研究組的肺功能指標VC、FVC、TLC 及 RV 差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后，研究組的 VC、FVC、TLC顯著高于常規組 （P＜0．05），研究組的 RV 顯著的低于常規組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者的治療前后的肺功能指標比較（±s）

表1 兩組患者的治療前后的肺功能指標比較（±s）

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2．2 兩組患者的治療前后的血清FGF－23、iPTH水平比較 治療前，常規組和研究組的血清FGF－23、iPTH 水平差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后，研究組的血清FGF－23、iPTH水平顯著的低于常規組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組患者的治療前后的血清FGF-23、iPTH水平比較（±s）

時間治療前治療后組別研究組常規組t值P值研究組常規組t值P值FGF－23（μg/L） iPTH（μg/L）928．8±89．6 914．5±93．2 0．691 0．492 839．7±94．1 920．4±101．8 3．635 0．001 788．2±163．9 759．4±157．0 0．792 0．431 534．1±110．3 739．9±160．1 3．123 0．003

2．3 兩組患者的治療前后的心功能指標比較 治療前， 常規組和研究組的 BNP、LVEF、LVEDd、LVESD、E/A 差異無統計學意義（P＞0．05）；治療后，研究組的BNP、LVEDd、LVESD顯著的低于常規組（P＜0．05）， 研究組的 LVEF 值顯著的高于常規組（P＜0．05），見表 3。

表3 兩組患者的治療前后的心功能指標比較（±s）

表3 兩組患者的治療前后的心功能指標比較（±s）

時間組別BNP（ng/ml）LVEF（%）LVEDd（mm）LVESD（mm） E/A治療前治療后研究組常規組t值P值研究組常規組t值P值621．9±177．3 640．3±192．8 0．439 0．662 409．1±133．8 651．7±188．0 6．566＜0．001 53．8±4．9 54．0±4．5 0．188 0．852 57．0±5．2 53．4±4．8 3．177 0．002 52．8±3．2 53．1±3．1 0．421 0．657 50．1±3．0 53．4±2．8 5．022＜0．001 33．5±2．9 34．0±3．1 0．736 0．464 31．6±2．7 33．1±3．0 2．321 0．023 1．14±0．12 1．12±0．10 0．800 0．426 1．08±0．11 1．13±0．14 1．754 0．083

3 討論

慢性腎衰竭屬于臨床常見的腎臟疾病，主要是各種因素造成的慢性進行性腎實質損傷，腎臟明顯萎縮，體內有害物質累積造成中毒，同時腎臟激素合成減少會導致貧血和骨病，一旦患者未能及時治療，身體各臟器出現進一步損傷就會發展為尿毒癥[3，4]。尿毒癥患者出現水、電解質酸堿失衡，各個系統由于毒素淤積造成內分泌失衡和代謝障礙，患者可表現出惡心嘔吐、食欲減退，嚴重的發生消化道出血，危及患者生命安全[5]。研究顯示尿毒癥患者會出現酸中毒，呼吸變成深且慢的呼吸狀態，嚴重的可能發生肺水腫、纖維素性胸膜炎等疾病，慢性消耗會造成體內負氮平衡導致消瘦、惡液質等狀況[6，7]。目前當患者處在尿毒癥期腎功能無法逆轉時，臨床主要采取腎臟替代療法即血液凈化治療。我院采取了高通量血液透析方式，該方法屬于人工合成膜透析器不斷發展產生的新透析模式，在容量控制透析機器上采用高通量血液濾器進行常規血液透析，該模式中合成膜通透性和溶質擴散性更好，可以將血液中分子量大的溶質更多的轉移至透析液中，有別于傳統的僅能對體內中小分子毒素進行清除的血液濾過方法[8，9]。

本研究觀察了高通量血液透析應用在尿毒癥患者中對肺功能和鈣磷代謝指標的影響，研究發現，尿毒癥導致水合毒性代謝產物在體內的蓄積，肺間質發生水腫，肺血管靜水壓升高，肺大小氣道通氣功能異常，高通量血液透析治療可以將體內更多的水分和毒素排出，從而減輕肺部損傷，增加了患者肺總量，減輕了肺間質水腫[10，11]。而尿毒癥毒性物質堆積也會導致人體免疫系統損傷，體內免疫球蛋白水平降低，高通量血液透析治療后清除了血液中有害物質，患者免疫功能得到了改善，免疫球蛋白水平得到了提升[12]。本研究還對人體內鈣磷代謝狀況進行了分析，研究發現鈣磷代謝紊亂和繼發性甲狀旁腺功能亢進是維持性血液透析過程中主要的并發癥，也是導致患者病死率增加的獨立危險因素之一，高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進均會造成患者心血管鈣化，心血管風險事件發生率增加[13]。有報道指出患者血磷水平每增加1mg/dL，患者死亡風險會增加18%，因心血管事件死亡的風險會增加10%[14]。此外部分患者出現鈣磷代謝紊亂后也容易引發治療過程中的皮膚瘙癢，傳統的血液濾過等治療方法無法清除大、中分子毒素，而高通量血液透析方法具有彌散、吸附、對流等特點，可以同時清除患者體內中、大分子如血清FGF－23、iPTH、β2 微球蛋白等物質，降低了人體磷負荷，改善了對于甲狀旁腺刺激作用，減少了體內甲狀旁腺激素分泌[15]。

研究發現透析屬于長時間治療過程，會導致人體代謝產物停滯在體內，引發內環境失衡或者紊亂，肉毒堿生成減少，嚴重的造成患者心肌收縮與舒張功能減退，加重患者原本可能存在的心力衰竭，造成心血管不良事件發生，高通量血液透析則能夠減少體內氧化應激反應過程、炎癥反應程度，通過對心血管相關蛋白結合毒素進行清除減少了對患者心血管損傷，清除體內炎癥因子則可以減輕心臟負荷，因此對于穩定患者體內循環功能指標具有顯著效果。本研究顯示，治療后研究組的VC、FVC、TLC顯著高于常規組，研究組的RV顯著的低于常規組，說明采取高通量血液透析（HFHD）應用在尿毒癥患者中可以顯著提高肺功能指標。治療后，研究組的血清FGF-23、iPTH水平顯著的低于常規組，說明采取高通量血液透析（HFHD）應用在尿毒癥患者中能夠調節鈣磷代謝，有效清除體內大分子毒素。治療后，研究組的BNP、LVEDd、LVESD顯著的低于常規組，研究組的LVEF值顯著的高于常規組，說明采取高通量血液透析（HFHD）應用在尿毒癥患者中可以改善心臟和肝臟的功能。本研究優勢在于證實了高通量血液透析在改善尿毒癥患者肺功能、心功能方面效果，為臨床提供了治療尿毒癥有效方案，但是本研究屬于單-中心觀察，納入病例有限，也未能開展隨機對照試驗，也未能對患者進行長期隨訪，還有待進一步擴大樣本數量，延長觀察時間。

綜上所述，HFHD有利于改善尿毒癥患者肺功能、心功能，同時降低血清FGF-23、iPTH的水平。