腮腺良性腫瘤切除術中耳大神經后支的保留及臨床意義

張強 譚艷林 陳凱瑞 劉秀飄 熊博凱 危由春 邱嘉旋

南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科（南昌 330006）

腮腺腫瘤是口腔頜面部最常見的腫瘤之一，其中良性腫瘤占80%～90%［1-2］。腮腺腫瘤手術并發癥中，現在對面神經損傷和Frey綜合征是已經進行了廣泛的研究。而對腮腺手術中耳大神經損傷的并發癥（在面部和耳朵上產生的感覺喪失）的研究相對較少。但是在腮腺切除術中，為了腫瘤及腮腺腺體的切除方便，耳大神經經常被犧牲，特別是腮腺下極的腫瘤［3］。研究表明，耳大神經犧牲后，感覺功能異常會導致支配區域皮膚麻木，增加受傷風險，佩戴耳環或剃須和燒傷時感到不適。研究發現腮腺腫瘤手術保留耳大神經的患者，術后的舒適度及滿意度明顯增加［4-6］。但是國內腮腺腫瘤手術中耳大神經的保留較少引起重視，相關的研究只有少量中文報道。

本研究對腮腺手術耳大神經后支保留組及未保留組術后腮腺區感覺及痛覺恢復情況的對比，探討了腮腺良性腫瘤手術中耳大神經后支保留的可行性、方法技巧及保留耳大神經后支的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2015年4月至2017年1月共收治的腮腺良性腫瘤患者36例。A組：16例其中男8例，女8例，左側腮腺患者6例，右側10例，年齡24～67歲，平均42.3歲。術前均經CT或B超檢查，并行細針穿刺細胞學檢測考慮為良性病變，術中均行快速冰凍切片檢查，且報告為良性腫瘤，腫瘤包膜均未與耳大神經黏連。16例患者術后均獲病理診斷。其中多形性腺瘤8例、沃辛瘤5例、肌上皮瘤2例、嗜酸性腺瘤1例。

B組：20例，男11例，女9例，年齡26～73歲，平均45.1歲，其中多形性腺瘤11例、沃辛瘤7例、肌上皮瘤2例。按常規切口或改良除皺切口行腮腺手術，未保留耳大神經后支。

36例患者符合納入標準，并將其數據用于分析。男19例（53%），女17例（47%）。平均年齡為43.9歲（24～73歲）。保留耳大神經后支16例（44%）。兩組患者在年齡、性別分布、病理和腫瘤特征方面有可比性。

1.2 手術方法在圍術期，所有患者接受的解釋對腮腺切除術包括對耳大神經科相關疾病的風險。本研究是由南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。所有患者簽手術知情同意書。

在腮腺切除術中，耳大神經通常在耳垂下和頸部的胸鎖乳突肌表面尋找。定位神經可以在胸鎖乳突肌后緣中點到耳垂的連線上自下向上尋找。在腮腺區，神經產生多個小的前分支進入腮腺實質。一個較大的后軀干直接朝向耳垂，它總是有2個或3個分支，然后到達耳垂。

耳大神經與腮腺的關系是可變的。神經可以位于幾個位置之一：腮腺內筋膜內，腺體內腫瘤外或腫瘤內。只要神經不直接接觸腫瘤或在腫瘤內，就可以盡量進行保存。將耳大神經仔細分離并輕輕向后牽開。腮腺切除再以常規的方式進行。所有打撈后支分別保存在手術記錄在案的解剖。當判斷神經不能保護時，再將耳大神經主干在腮腺下極處切斷以便有足夠的腫瘤切除間隙。在研究期間，患者沒有得知耳大神經是否保留。

1.3 術后感覺功能評估測試采用雙盲法。術前及術后7 d及1、3、6個月分別檢測耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后區皮膚感覺。5個區域劃分如下：耳廓上部區為耳廓的上2/3區域；耳垂區為耳廓下部沒有軟骨的區域；耳下區為位于耳和下頜角之間、切口后方的區域；耳前醫為耳垂下切口前方區域；耳后區為耳后溝和發際線之間的區域。

觸覺測定力法：患者閉上雙眼，用棉簽在以上5個區域分別輕輕觸摸，與健側比較［6］。痛覺測定方法：患者閉上雙眼，Ⅲ針頭，先針刺健側，再用同樣的力度針刺患側，兩者比較［6］。

根據與健側比較的差異，痛覺和觸覺分4級：0完全無感覺；1有輕微感覺；2有中度感覺；3與對側比較感覺無明顯燕別。每個區域重復3次［5-6］。

1.4 統計學方法對觸覺及痛覺的差異采用重復測量方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 術后不同區域觸覺及痛覺差異在所有5個試驗區和所有術后評估中，耳垂，耳下及耳后在半年隨訪期內兩組之間的差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1，表1～5）。所有患者術后1個月內感覺及痛覺異常最大。這與耳大神經后支供應的主要區域相一致。其中耳廓上部觸覺及痛覺影響最小，A組及B組術后1個月痛覺及觸覺功能都基本恢復正常。耳前區A組及B組的觸覺及痛覺恢復兩組之間差異較小。耳下及耳后區A組及B組在術后3個月內差異明顯，術后6個月兩組之間無顯著性差異（P＜0.05）。而耳垂部A組患者由于保留了耳大神經的支配，術后1個月基本恢復至正常水平，而B組患者耳垂部的觸覺及痛覺恢復較慢，在術后6個月時仍有部分麻木感及感覺異常。感官的改善也以不同的速度發生在不同的區域，曲線的不同斜率證明了這一點（圖1）。

表1 耳廓上部觸覺及痛覺的評估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

表1 耳廓上部觸覺及痛覺的評估Tab.1 The evaluation of tactile and pain of the upper auricle ±s

時間術后1周術后1個月術后3個月術后6個月觸覺A組3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B組3.7±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1痛覺A組3.9±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 B組3.8±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1 4.0±0.1

表2 耳前區觸覺及痛覺的評估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

表2 耳前區觸覺及痛覺的評估Tab.2 The evaluation of tactile and pain ofpreauricular region ±s

時間術后1周術后1個月術后3個月術后6個月觸覺A組2.4±0.6 3.1±0.4 3.2±0.3 3.6±0.2 B組2.5±0.5 3.0±0.3 3.1±0.3 3.6±0.1痛覺A組2.5±0.6 2.7±0.5 3.6±0.3 3.9±0.2 B組2.3±0.3 2.6±0.2 3.2±0.2 3.7±0.2

圖1 腮腺不同區域不同手術方式觸覺及痛覺變化Fig.1 Changes in skin sensation during the 6?month period after parotidectomy

表3 耳垂部觸覺及痛覺的評估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

表3 耳垂部觸覺及痛覺的評估Tab.3 The evaluation of tactile and pain of earlobe ±s

時間術后1周術后1個月術后3個月術后6個月觸覺A組2.4±0.7 3.1±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B組1.2±0.4 1.6±0.3 2.2±0.4 2.6±0.4痛覺A組2.1±0.5 3.2±0.5 3.8±0.3 3.9±0.2 B組0.6±0.3 1.2±0.4 1.7±0.3 2.2±0.2

表4 耳下區觸覺及痛覺的評估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

表4 耳下區觸覺及痛覺的評估Tab.4 The evaluation of tactile and pain of inferior auricular region ±s

時間術后1周術后1個月術后3個月術后6個月觸覺A組1.8±0.6 2.3±0.4 3.4±0.4 3.8±0.2 B組1.2±0.5 2.1±0.3 2.6±0.3 2.9±0.4痛覺A組1.2±0.5 2.2±0.6 3.4±0.3 3.7±0.4 B組0.8±0.5 1.4±0.4 2.1±0.3 3.3±0.5

表5 耳后區觸覺及痛覺的評估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

表5 耳后區觸覺及痛覺的評估Tab.5 The evaluation of tactile and pain of posterior auricular region ±s

時間術后1周術后1個月術后3個月術后6個月觸覺A組2.1±0.7 2.5±0.3 3.4±0.3 3.9±0.1 B組1.4±0.5 2.2±0.3 2.8±0.3 3.8±0.4痛覺A組2.2±0.6 2.8±0.3 3.1±0.3 3.8±0.2 B組0.8±0.2 1.4±0.3 2.7±0.4 3.7±0.4

2.2 手術之間比較因為兩組患者腮腺切除時兩組采用了經典切口和美容除皺切口兩種切口入路，這會影響手術時間，所以A組與B組的手術時間差異難以比較。但是我們解剖分離耳大神經基本費時不超過5 min。

3 討論

耳大神經支配大部分的耳廓和鄰近的皮膚區域的感覺。腮腺手術中耳大神經的犧牲的副作用是皮膚其支配區域的感覺異常。已報道耳大神經損傷患者不能戴耳環，容易燒傷和損傷，男士剃須時容易割傷，被觸摸或親吻時感覺不適等。因此，耳大神經的保存有一定的臨床意義。為了避免耳垂及耳下區的麻木，神經應該盡量不要損傷，并且腮腺切除術中耳大神經的保留是可行的［7-9］。HUI等［10］報道在其69%腮腺手術患者中成功保留了耳大神經。

由于腮腺手術區的不同區域感覺觸覺由不同神經支配，我們將腮腺區分為耳廓上部、耳垂、耳下、耳前和耳后區5個區。通過對兩組患者術前術后不同區域的觸覺及痛覺檢測，觀察不同區域感覺隨時間恢復的情況。我們發現，在16例耳大神經后支保留的患者中，盡管在耳大神經后支保留后，患者也會暫時出現術后局部感覺異常、麻木，但恢復較耳大神經后支未保留者恢復更早且更為完整。此外，大多數保留后支的患者經歷的麻木程度要小得多。事實上，常常在閾值正常之前麻木的感覺就會消失。我們認為本組16例患者暫時性感覺缺失的原因是耳大神經分離解剖過程中造成的神經營養血管破壞、小的分支離斷和術中皮膚牽拉所致。術后1個月時耳垂、耳下及耳后區觸覺及痛覺基本恢復至正常水平。

臨床上難以區分耳大神經和三叉神經神經兩支感覺神經的支配區域，但耳廓下部及耳下區皮膚可能由耳大神經支配［11-12］。這就解釋了為什么這些區域在耳大神經損傷影響最明顯。這些區域的麻木的主觀感受往往持續一段時間。在我們的病例中，耳大神經未保留的患者，術后耳垂部的觸覺及痛覺恢復較其他區域要慢，另外4個區域在術后6個月時基本正常，但是耳垂部的觸覺及痛覺仍未完全恢復。有國外學者報道，耳大神經后支損傷后，男女情感交流時，該區域對親吻的敏感性明顯降低。因此，耳大神經后支的保留對耳垂及耳后區感覺的恢復更有意義，特別是對女性患者。

據我們所知，沒有一位研究者試圖保留耳大神經前支。部分耳前區由耳大神經前支支配，在翻起皮瓣時，必須將前支分開，切斷。因此，在本研究中，耳前區的感覺恢復兩組無差異，術后6個月感覺恢復到正常水平。這是由于耳前區耳大神經與三叉神經的耳顳分支存在吻合所致［13-15］。

耳大神經外科手術技巧：保留耳大神經時解剖分離神經常從主干追蹤向上分離，然后跟著它的分支。在腮腺下極，胸鎖乳突肌表面，由于耳大神經比較粗大，很容易尋找，分辨。對耳大神經主干及前后支進行了解剖分離，顯示腫瘤和神經之間的關系。如果決定保留神經后支，則切斷前支，將后支向后牽拉，則可較好的暴露手術區，不影響腮腺腫瘤等手術切除。有學者從遠端分支向主干逆行解剖。但是容易在神經分叉處離斷神經。

早期的一些研究報告顯示手術時間的差異。因為影響手術時間的因素較多，我們沒有對兩組患者的手術時間進行統計分析，估計耳大神經解剖分離，及因神經保護需要的額外手術時間不會超過10 min。

綜上所述，腮腺手術中保留耳大神經后支，在技術上簡便易行，而且可以很好地保留手術區域的感覺功能，明顯提高患者的生存質量。這也符合功能性外科的手術原則及趨勢。