探討多層螺旋CT對胃腸道間質瘤的診斷價值

龔劍英 雷光武

胃腸道間質瘤(GIST)是消化道最常見的間葉組織來源腫瘤，曾被誤診為平滑肌腫瘤或神經源性腫瘤。隨著免疫組織化學、分子生物學及電鏡技術的不斷發展和應用，證實胃腸道大部分梭形細胞性腫瘤不具有平滑肌或神經分化特征，而是一種具有惡性潛能的非定向分化消化道間葉性腫瘤[1]。本研究收集我院2010年10月—2012年2月經手術及病理證實的38例胃腸道間質瘤影像學資料，探討胃腸道間質瘤的螺旋CT表現，以提高CT檢查在其術前診斷及預后判斷中的作用。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 38例GIST患者中，男17例、女21例；年齡25～85歲，平均51.6歲。全部行CT平掃及增強雙期掃描；5例曾行消化道鋇餐或碘水造影，其中提示胃腸道腫塊1例、陰性4例。臨床表現：腹痛16例、腹脹9例、腹部腫塊8例、嘔血伴黑便11例、上腹部不適2例、頭暈乏力4例，大便性狀改變、排便費力及外傷后腹部腫塊各1例。38例均無腸梗阻癥狀，全部病例均經手術病理證實。

1.2檢查方法 檢查儀器采用西門子16排螺旋CT掃描機。患者于檢查前禁食4～6 h，檢查前30 min口服800 mL溫開水或0.5%稀釋對比劑以充盈胃腸道，然后在檢查前再口服溫開水200 mL。參數設定：管電壓120 kV、管電流250～300 mA、矩陣512×512、螺距1.1、層厚5 mm；掃描野在定位圖上依據人體橫斷面大小進行選擇。先行腹部平掃，再通過高壓注射器經前臂靜脈注入對比劑(碘海醇300 mgI/mL，1.5 mL/kg)，注射速度3～3.5 mL/s。注射對比劑后30 s行動脈期掃描、65 s行靜脈期掃描。圖像重建層厚2 mm，重建間隔l mm，將獲取的靜脈期原始軸位圖像傳至Wizard圖像后處理上作站，進行多平面重組(MPR)。

1.3影像分析 將所有病例的CT原始及重建圖像傳輸至數字影像診斷工作站，由兩位有經驗的放射科醫師共同閱片并取得一致意見作為最終結果，有分歧時請腹部專業資深教授點評取得最終結果。測量并記錄每個病灶的大小、形態、邊緣、有無壞死及鈣化、平掃密度是否均勻、生長方式、強化方式、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值、腫瘤內部及周邊有無供血血管、腹腔腹膜后及盆腔有無明顯腫大淋巴結、有無腹盆腔積液及有無轉移等情況。選取各病灶最大橫截面的垂直最長徑測量病變的大小，病灶的形態分為圓形或類圓形、分葉狀和不規則三種類型；病變周圍脂肪間隙分為清楚(與周圍組織器官之間分界清楚)和模糊(腫塊外緣毛糙，周圍脂肪密度增高或與其他組織器官分界不清)兩種類型；生長方式包括腔內型、腔外型、混合型(即腔內外型)和胃腸道外型(包括病變位于腹腔、腸系膜及腹膜后等)；強化方式分為均勻和不均勻(指病變內部出現明顯的囊變或壞死區域)兩種方式。測量腫瘤的平掃、動脈期和靜脈期CT值時，感興趣區(ROD)的勾畫選擇病變內部的實性部分，或除血管以外的明顯強化區域。腹腔內直徑＞1 cm為腫大淋巴結，直徑2～10 mm為小淋巴結。

2　結果

2.1病變的部位、形態、大小及邊緣 本組38例全部單發。發生部位：胃21例，其中胃大彎、胃體各7例，胃小彎、胃底各3例，胃賁門1例；十二指腸6例，其中在十二指腸降段4例；空腸7例；回腸1例；食道、直腸及腸系膜各1例；以胃部發生率55.26%(21/38)最高，空回腸發生率21.05%(8/38)次之。生長方式：腔內型16例、腔外型11例、混合型10例、胃腸道外型1例。病灶形態：圓形或類圓形11例、不規則13例、分葉狀14例。病灶大小：直徑1.4～40 cm，其中＜4 cm者10例、4～5 cm者6例、＞5 cm者22例；最大者40 cm×30 cm，最小者1.4 cm×1.2 cm；最大直徑≤5 cm的病灶邊界清晰、銳利；良性病灶直徑多≤5 cm，邊界清楚、銳利；＞5 cm的病灶多數邊界不清。

2.2病變密度及強化特點 密度均勻14例，且為圓形或類圓形，其中最大直徑＜4 cm者9例、4～7.5 cm者5例。密度不均勻24例，內有大小不等、形態多樣低密度壞死區，直徑＞5 cm，多見有壞死區，其中1例腫塊內見氣液平面，手術證實病灶侵犯小腸與之相通，伴液化感染；2例病灶內部見點狀鈣化灶。腫塊輕度強化18例、明顯強化20例；均勻強化14例、不均勻強化24例；腫塊中心壞死、囊變區無明顯強化；腫塊實質部分呈“漸進”強化方式，即動脈期腫塊CT值較平掃高，靜脈期CT值較動脈期高，持續升高強化的特點；部分腫塊周圍可見多發血管強化影或向腫塊內延伸呈點狀血管強化影。

2.3周圍結構及轉移 腫塊周圍脂肪間隙清楚27例、模糊11例，腫塊最大者造成周圍腸腔及腹腔內大血管向周圍推移。23例無腹膜后及盆腔內淋巴結腫大。5例有多個大小不等淋巴結腫大；有淋巴結腫大的病灶均比較大，最大直徑均＞8 cm；其中4例在病灶附近，1例發生在離病灶比較遠的膽囊前下緣(大小約3 cm×3 cm)，曾誤診為腸內多發間質瘤，手術證實為腫大淋巴結。肝內轉移3例、腸內轉移1例，其中1例伴有胰尾部侵犯；均無腹水征象；1例有胸水；均無骨質破壞。

3　討論

3.1GIST的流行病學 GIST占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，多發于中老年患者，＜40歲者少見，男女發病率無明顯差異。GIST大部分發生于胃(50%～70%)和小腸(20%～30%)，結直腸約占10%～20%，食道占≤6%，腸系膜、網膜及腹腔后罕見[2-3]。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性，最常見癥狀是胃腸道出血，常見癥狀有腹痛、包塊、消化道出血及胃腸道梗阻等。本組患者中最小年齡僅為25歲，發病年齡與文獻報道有所不同；臨床癥狀與文獻報道基本一致，但本組均無腸梗阻表現。手術切除是治療本病的最佳方法，因其淋巴結轉移罕見，病灶局限，故切除腫瘤外1～3 cm即可，但GIST容易復發，所以患者應進行定期隨訪觀察。

3.2GIST的CT表現 CT檢查對于間質瘤的良惡性判定，以及臨床治療具有重要作用。參考本組資料，并結合相關研究，總結間質瘤的CT表現有以下特點[4-5]。

3.2.1大小 直徑≤5 cm多提示為良性，＞5 cm多為惡性，交界性腫瘤介于其間交叉重疊。本組病灶直徑≤5 cm者16例，其中良性13例、交界性3例；＞5 cm者22例，其中惡性20例、交界性2例。

3.2.2形態 一般良性GIST形態規則、邊緣清晰，與周圍組織結構無粘連和侵犯。本組27例符合上述表現，其中良性22例、交界性5例；惡性GIST形態不規則、邊界模糊，與周圍組織有粘連和侵犯。

3.2.3密度 良性間質瘤一般密度均勻，惡性多密度不均勻，中央極易出現壞死、囊變和出血。本組所有腫塊內均未見明顯出血灶；有2例可見鈣化，均出現在惡性病例中，但沒有任何文獻報道腫瘤鈣化可以作為判定良惡性的指標。瘤體內絕大多數不見氣液平面，因不易與胃腸道腔內相通，但本組有1例顯示氣液平面，考慮為侵犯消化道所致。

3.2.4強化特點 間質瘤為富血供腫瘤，因此一般強化顯著，且良性腫瘤較均勻強化，螺旋CT尤以靜脈期顯示明顯，呈“漸進”強化表現，惡性腫瘤因其內壞死、囊變而強化不均勻，而實性部分強化特點跟良性一致。

3.2.5轉移 惡性GIST可通過血行和種植轉移至肝、腹膜和肺，一般不伴有腹腔及腹膜后淋巴結轉移，少見腹水；如發現腹腔內廣泛淋巴結轉移應考慮其他疾病[6]。本組發生肝轉移3例、淋巴結轉移1例；未見有腹水者，無腹腔內廣泛淋巴結轉移者。

3.2.6繼發征象 鄰近脂肪密度增高、系膜水腫及遠處轉移提示惡性GIST的可能，相反則提示良性。

3.2.7多層螺旋CT掃描(MSCT) 具有良好的空間及密度分辨率，對腫瘤向腔內和(或)腔外生長的瘤體部分，以及發生在網膜、腸系膜和后腹膜的胃腸道外型GIST均能很好地顯示。特別是MSCT平掃及多期增強掃描，能更好地顯示腫塊的形態、邊緣及其與周圍臟器之間的關系、大小、密度、內部結構、強化程度、強化方式及有無腫瘤供血血管，可以更好地評價腫瘤的血供特征，對于腫瘤的診斷和鑒別診斷，以及手術方式的選擇有很大的臨床參考價值[7]。

3.3鑒別診斷 ①平滑肌或神經源性腫瘤：二者CT表現為局部軟組織腫塊，多數邊界清楚，淋巴結轉移少見，鑒別需依據病理學和免組化檢查，GIST特征為CD117陽性或CD34陽性。②淋巴瘤：主要沿黏膜下彌漫性浸潤，造成胃、腸彌漫性相對均勻增厚，外緣光整而清晰，常伴有腹膜后淋巴結腫大。③胃腸道癌：多為管壁不規則增厚和僵硬，可形成軟組織腫塊，造成胃腸道內不規則充盈缺損、腸套疊或腸梗阻，易發生淋巴結轉移。④腹內腎上腺外嗜鉻細胞瘤：其CT表現和GIST一致，患者如果有高血壓提示此病的可能；如果沒有高血壓，往往無法鑒別。

綜上所述，MSCT平掃及多期增強掃描，對GIST的診斷具有相對特異性，GIST病灶的CT表現為類圓形腫塊、邊界清晰、密度均勻或不均勻、強化明顯，少見淋巴結腫大，且對病灶的定位和定性具有重要作用，可以用于指導GIST的臨床治療和預后評估。

參考文獻：

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[7] 孫雪峰，張曉鵬，唐磊，等．惡性胃腸道間質瘤CT影像特點研究[J]．中國實用外科雜志，2009，29(4)：327-330．