常見抗癲癇藥物的合理應用及治療原則

劉樹民

癲癇是由多種病因導致的慢性腦部疾患，是一臨床綜合征。其特征為突然發作、突然終止，具有發作性和重復性。在我國癲癇發病率約為1‰，患病率約為5‰[1]，是僅次于腦卒中的神經系統疾病。癲癇的治療不僅要完全控制發作，還要保證患者獲得較高的生活質量。筆者對常用抗癲癇藥物適應癥、用法用量、不良反應、相互作用和用藥原則作簡要敘述，以期對癲癇病防治提供參考。

1　常用抗癲癇藥物

根據臨床經驗結合《國家基本藥物目錄》，臨床常用抗癲癇藥物有：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉和地西泮。

1.1苯妥英鈉 抗癲癇作用顯著，鎮靜作用較弱[2]。本藥有效血藥濃度為10～20 mg/L[3]，治療量與中毒量非常接近。

1.1.1適應證 本藥適用于治療全身強直-陣孿性發作、復雜部分性發作、單純部分性發作和癲癇持續狀態。

1.1.2用法用量 成人起始劑量0.2 g/d，2次/d，1～3周增加至0.3～0.5 g/d，分3次服；極量為0.3 g/次、0.5 g/d。當達到穩態血藥濃度癥狀控制后，改服控釋制劑，成人1次頓服，兒童2次/d。小兒常用量：開始5 mg/(kg·d)，分2～3次服，按需調整，不超過0.25 g/d。維持量為4～8 mg/kg或按體表面積0.25 g/m2，分2～3次服。

1.1.3相互作用 該藥為肝酶誘導劑，與糖皮質激素、洋地黃類、口服避孕藥、環孢素或三環抗抑郁藥合用時，可降低這些藥物的效應。長期飲酒可降低本藥的濃度和療效，但服藥同時大量飲酒可增加血藥濃度。與異煙肼、磺胺類合用可能降低本藥代謝使血藥濃度增加，增加其毒性。與抗凝劑合用，開始增加抗凝效應，持續應用則降低。與含鎂、鋁制劑或碳酸鈣等合用時可能降低本藥的生物利用度，兩者應相隔2～3 h服用。與降糖藥或胰島素合用時，因本藥可使血糖升高，需調整后兩者用量。本藥與利多卡因或心得安合用時可能加強對心臟的抑制作用。苯巴比妥對本藥的影響較大，應經常監測血藥濃度。與丙戊酸鈉有血漿蛋白結合競爭作用，應經常監測血藥濃度，調整本藥用量。與卡馬西平合用，后者血藥濃度降低。

1.1.4不良反應 因對胃腸道刺激可引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛；神經系統可有共濟失調、步態不穩、眼球震顫、言語不清、意識模糊等小腦前庭癥狀。其他有皮疹、牙齦增生和面部粗糙等，可影響鈣的吸收容易發生軟骨病和影響生長發育[4]。因干擾葉酸代謝可發生巨幼細胞性貧血，必要時可服用葉酸預防。

1.2苯巴比妥 常作為兒童癲癇的首選藥物，抗癇譜較廣，起效快，半衰期長達30～90 h。苯巴比妥抗癲癇發作的有效血藥濃度為10～40 mg/L，高于40 mg/L可發生毒性反應。至今仍被認為是一種有效、低毒和價廉的抗癲癇藥。

1.2.1適應癥 苯巴比妥為全身性強直-陣攣發作、小兒癲癇發作和預防高熱驚厥復發的首選藥物[5]，也可用于癲癇持續狀態。

1.2.2用法用量 成人1～3 mg/(kg·d)，或60～150 mg/d，分2～3次服，也可在睡前一次服用[6]，老年人應減量。嬰兒為3～5 mg/(kg·d)，年長兒為4 mg/kg。治療癲癇持續狀態時，靜脈注射苯巴比妥鈉的負荷量，成人和兒童每次3～15 mg/kg，嬰兒6～8 mg/kg；注射速度成人30～100 mg/min，嬰兒、新生兒應＜50 mg/min，發作控制后繼續給維持量。

1.2.3相互作用 苯巴比妥為肝藥酶誘導劑，除可加速洋地黃、苯妥英鈉、口服抗凝劑、三環類抗抑郁藥及甾體激素等的代謝外，還加速自身代謝，長期應用使血藥濃度降低，產生耐藥性。使苯巴比妥血藥濃度升高的藥物有丙戊酸鈉、乙酰唑胺等肝藥酶抑制劑，使苯巴比妥血藥濃度降低的藥物有分噻嗪類藥物。

1.2.4不良反應 苯巴比妥常見的不良反應有鎮靜，如困倦、頭昏、嗜睡等，還可有情緒、行為及認知功能受損，大劑量可致眼球震顫、構音障礙、共濟失調。苯巴比妥在孕婦可通過胎盤進入胎兒體內，出生后可見停藥綜合癥。

1.3卡馬西平 該藥口服后在成人吸收慢，兒童和新生兒吸收較快，代謝也較成人快?？刂瓢d癇發作的最佳血藥濃度為6～12 mg/L，應根據血藥濃度檢測結果進行劑量調整。療程根據發作類型而定，一般2～4年，停藥要慢。

1.3.1適應癥 為部分性發作的首選藥，對復雜部分性發作、強直陣攣性發作也有效。

1.3.2用法用量 成人開始劑量為200～400 mg/d，分2次服，必要時每隔1～2周每日增加200 mg，分3～4次服。一般維持量為10～20 mg/(kg·d)，最大劑量＜1.6 g/d。＜6歲小兒5 mg/(kg·d)；6～12歲從200 mg/d開始分2次服，以后每隔1～2周增加100 mg，直到發作控制，維持量15～25 mg/(kg·d)，＜1 g/d。本藥半衰期短，應將每日劑量分3～4次服。若服緩釋片1次/d，即可保持24 h有效水平。

1.3.3相互作用 卡馬西平為肝藥酶誘導劑，與其他藥物合用時應注意對其他藥物和自身的影響。

1.3.4不良反應 食欲和體重增加，肝功能損害[7]。服藥初期可出現嗜睡、頭暈、共濟失調、疲勞等神經系統癥狀，其他有水潴留、低鈉血癥、皮疹、剝脫性皮炎等。除再生障礙性貧血和粒細胞減少外，其他在停藥后均可恢復。

1.4丙戊酸鈉 該藥胃腸道吸收快，半衰期短，有效血藥濃度為50～100 mg/L[8]。

1.4.1適應癥 該藥為廣譜抗癲癇藥，是全面性發作，尤其是全面性強直-陣攣發作合并典型失神發作的首選藥，也用于部分性發作。

1.4.2用法用量 成人開始5～10 mg/(kg·d)，每隔3 d增加少量，直至發作控制或達最大耐受量，即20 mg/(kg·d)，或總量1.5 g/d。小兒一般30 mg/(kg·d)，最高量可達50～60 mg/kg，應從小劑量開始，5～15 mg/(kg·d)，以后每周增加5～10 mg/kg，直到療效滿意。應將全日量分3～4次，在飯后或入睡前服用，抗癲癇治療的療程約2～4年，逐漸減量后停藥。

1.4.3相互作用 丙戊酸鈉與血漿蛋白結合率高，同時為肝藥酶抑制劑，可使某些藥物游離濃度增加，活性增強。

1.4.4不良反應 最重要的特異性不良反應為肝毒性，多在用藥3～6個月發生。其發生的主要危險因素是＜2歲，與多種抗癲癇藥物合用等，表現為嘔吐、頭痛，嚴重者可死亡。

1.5地西泮 為控制癲癇持續狀態的首選藥物，需靜脈注射用藥。

1.5.1適應癥 是控制嚴重驚厥發作、各型癲癇持續狀態和長時間驚厥發作的有效首選藥物。

1.5.2用法用量 成人首次劑量10～20 mg[9]，單次最大劑量應＜20 mg；兒童0.3～0.5 mg/kg。以3～5 mg/min速度靜脈推注，約80%患者于注射后3～10 min可控制癥狀，必要時15～30 min重復一次，成人最大總量為30 mg。

1.5.3相互作用 丙戊酸鈉可使地西泮游離血藥濃度升高。

1.5.4不良反應 嗜睡、共濟失調、肌張力低下，隨著時間的延長可消失。

2　癲癇的藥物治療原則

2.1確定是否用藥 人一生中偶發一至數次癲癇的機會為5%[10]，第一次發作的患者在未查明病因前不宜草率用藥，應待到下次發作或病因確定后再決定是否用藥。

2.2正確選擇藥物 長時間癲癇發作可引起不可逆性腦損傷，治療癲癇的重點是使發作癥狀得到有效控制，提高生活質量。

2.2.1依據癲癇發作的類型選藥 癲癇發作類型與藥物治療關系密切，是選藥的重要依據。

2.2.2根據藥物治療反應選藥 如一種藥物使用足夠劑量和時間后仍無效應換藥；一種藥物效果較差，可聯用第二種抗癲癇藥，待發作控制并穩定一段時間后可試將第一種藥逐漸減量。換藥和減量應有＞1周重疊期。

2.2.3綜合考慮患者的年齡、全身狀況、耐受性及經濟情況 ①因丙戊酸鈉可蓄積在發育的骨骼內，新生兒用藥應小心；②苯妥英鈉小兒長期服用可加速維生素D代謝，造成軟骨病或骨質異常，要避免應用；③苯巴比妥影響智力，兒童不宜長期使用[11]。

2.2.4盡量單藥治療 約80%的癲癇患者單藥治療有效，應從小劑量開始[12]，逐漸增至能最大程度地控制發作而無不良反應，或反應很輕的最低有效劑量。

2.2.5合理聯合用藥 下列情況可考慮聯合用藥：①一種藥物不能控制發作；②難治性癲癇，單藥治療無效；③患者有多種類型發作。聯合用藥最好選用作用原理、代謝途徑及副作用不同的藥物[13]。

2.2.6注意藥物用法 苯妥英鈉藥物治療濃度與中毒濃度非常接近，常用劑量無效時增加劑量應小心；丙戊酸鈉治療范圍大，一開始即給予常用劑量；卡馬西平由于自身誘導作用，半衰期縮短，需逐漸加量，約1周左右達到常規劑量。

2.2.7個體化治療及長期監控 由于癲癇患者個體差異大，不同患者應給不同劑量。定期隨診注意監控療效和藥物不良反應，及時調整劑量以達到最佳療效和最低不良反應的目的。

2.2.8堅持長期規律治療 癲癇是一種慢性病，治療時間較長，要做到合理換藥或停藥，避免自行調藥、停藥以及濫用藥物。特發性癲癇通常在控制發作1～2年，非特發性癲癇在控制發作3～5年后開始考慮減量和停藥，部分患者需終生服藥。癲癇是可治性疾病，大多數患者預后較好。

綜上所述，癲癇是慢性病，是可以治愈的疾病。加強對醫務人員、患者及家屬的用藥指導；開展健康教育；加強飲食及心理指導；加強安全教育，減少危險因素，防止致殘，不斷提高患者的生活質量。

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