妊娠合并感染性疾病的篩查和處理

張明香

(沈陽市第六人民醫院，沈陽 110006)

妊娠期感染性疾病是孕產婦和胎兒發病與死亡的重要原因之一。妊娠期婦女因機體內環境的改變，免疫功能下降，易受各種病原體感染，包括細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲等，且絕大部分病原體可通過胎盤、產道、產后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導致流產、早產、胎兒生長受限、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴重危害母兒健康。母體免疫狀況、感染發生時間及被感染方式均影響妊娠結局。因此，對高危人群進行教育、篩查、預防和治療是妊娠期感染性疾病產前監護的重要組成部分。

1　梅毒螺旋體感染者的篩查與處理

梅毒是由蒼白(梅毒)螺旋體引起的慢性、系統性性傳播疾病。主要通過性途徑傳播，輸血及哺乳亦可傳播。梅毒螺旋體自妊娠2周起即可透過胎盤感染胎兒，引起流產，妊娠16～20周后可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產或早產。早期主要表現為皮膚黏膜損害，晚期侵犯心血管、神經系統等重要器官。臨床上可分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒(胎傳梅毒)等。

1.1實驗室檢查 對所有孕婦在懷孕后首次產科檢查時作梅毒血清學篩查，最好在懷孕3個月內開始首次產科檢查。對梅毒高發地區孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個月及臨產前再次篩查。實驗室血清學檢查為主要確診手段，包括非螺旋體試驗(RPR、VDRL)、螺旋體試驗包括(TPPA、FTAABS)，兩者之間可相互確診，且可進行療效判斷。

1.2治療處理 妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規范治療，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預防嬰兒患先天性梅毒。如孕婦梅毒血清學檢查陽性，又不能排除梅毒時，盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護胎兒，應再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時，如果已經接受正規治療和隨訪，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問，或此次檢查發現有梅毒活動征象，應再接受一個療程的治療。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。不同分期的梅毒根據病情選用芐青霉素、普魯卡因等藥物治療，用量及療程根據病情決定。

2　病毒性肝炎感染者的篩查與處理

病毒性肝炎是臨床常見的妊娠合并癥，妊娠合并重型肝炎是我國孕產婦死亡的重要原因之一。引起病毒性肝炎的病原體包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)等。

在孕期及生產過程中，HAV病毒一般不能通過胎盤屏障傳給胎兒，但分娩過程中胎兒因接觸母體血液、羊水、糞便等，故存在一定的感染風險。妊娠合并HBV病毒感染極易使嬰兒成為乙肝病毒攜帶者，主要通過宮內傳播、產時傳播和產后傳播三種途徑。HCV母嬰傳播率相對較低，感染幾率為4%～7%，當母體血清中丙肝病毒載量過高時才有可能發生母嬰傳播，傳播途徑與HBV相同。HEV發生母嬰傳播的可能性較小，傳播途徑與HAV相似，但妊娠期婦女一旦感染HEV病毒，病情往往非常兇險，病死率較高。

2.1實驗室檢查 血清學和病原學檢測可作為妊娠合并病毒性肝炎最具參考價值的指標。①HAV抗原檢測為特異性指標；②HBV血清學標志物包括表面抗原、e抗原等。此外，HBV-DNA的定量分析，可判斷乙型肝炎傳染性大小，評價HBV攜帶者的實際情況和藥物治療效果。③HCV可進行抗體檢測及HCV-RNA檢測，但抗HCV抗體轉陰不能作為抗病毒治療效果的評價指標。④血清HDV抗原陽性是診斷的最佳指標。⑤HEV：ELISA法檢測的血清IgM或IgG水平，或RT-PCR檢測的HEV-RNA表達，可作為診斷的特異性指標。

2.2治療處理

2.2.1對癥治療 妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的代謝和解毒功能需依靠母體肝臟來完成，營養物質消耗多；妊娠期分泌大量的內源性雌激素，也會給肝臟帶來沉重的負擔，使病情進一步惡化，嚴重威脅母嬰健康。因此，妊娠合并慢性病毒性肝炎患者，應多注意休息，忌油膩食物，以減輕肝臟負擔；同時，定期產檢復查肝功能，如有異常，應給予護肝藥物等積極治療。一般治療措施如下：①病因治療；②保肝治療；③防治肝性腦病；④防治凝血功能障礙；⑤如并發腎衰竭，應嚴格限制液體入量，避免使用對腎臟有損害的藥物，合理使用利尿藥；⑥注意防治感染、水電解質酸堿平衡紊亂等并發癥。

2.2.2母嬰阻斷

2.2.2.1HAV母嬰阻斷 妊娠晚期合并甲型肝炎者，新生兒出生時及出生后1周各注射1次丙種球蛋白，可預防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。

2.2.2.2HBV母嬰阻斷 ①妊娠期阻斷。2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦，對于妊娠期間乙型肝炎發作患者，丙氨酸轉氨酶(ALT)輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在醫患充分溝通并權衡利弊后，可以使用替諾福韋(TDF)或替比夫定(LDT)抗病毒治療。對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用干擾素治療，建議終止妊娠。如應用口服核苷類似物藥物：若應用的是妊娠B級藥物(LDT或TDF)，在充分溝通、權衡利弊的情況下，治療可繼續；若應用的是恩替卡韋(ETV)、阿德福韋(ADV)，在充分溝通、權衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續治療，不建議終止妊娠。妊娠患者血清HBV-DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，新生兒標準乙肝免疫預防及母親有效的抗病毒治療可顯著降低HBV母嬰傳播的發生率。妊娠中后期如果檢測HBV-DNA載量＞2×106IU/mL，在充分溝通并權衡利弊后，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LDT。②產時阻斷。剖宮產在阻斷HBV母嬰傳播方面，與經陰道分娩比較差異不顯著。③產后阻斷。新生兒聯合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可顯著降低母嬰傳播率。

2.2.2.3HCV母嬰阻斷 減少醫源性感染，分娩時應嚴格執行消毒隔離制度，盡量避免母親體液中的HCV進入新生兒體內；新生兒盡早沐浴，洗凈附著于體表的母體血液及羊水，是預防丙肝的重要環節。新生兒1歲前注射丙種免疫球蛋白，也可起到一定的保護作用。

2.2.2.4HDV母嬰阻斷 因HDV只在感染了HBV的人群中流行，故阻斷HBV母嬰傳播的方法對于阻斷HDV母嬰傳播同樣有效。

2.2.2.5HEV母嬰阻斷 目前，有關HEV母嬰傳播阻斷的研究報道較少。有效的產時阻斷，可能對于避免HEV母嬰傳播具有重要意義。

3　其他感染性疾病的篩查與處理

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染是妊娠期產科的一個主要問題。預防母嬰傳播應該綜合考慮三個原則：①降低HIV母嬰傳播率；②提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；③關注母親及所生兒童的健康。一旦確診感染HIV病毒，應盡早服用抗反轉錄病毒藥物干預、安全助產聯合產后喂養指導。所有感染HIV的孕婦，不論其CD4+T淋巴細胞計數多少或臨床分期如何，均應終身維持治療。所生兒童應在出生后盡早(6～12 h)開始服用抗病毒藥物。生產方式推薦剖宮產，降低分娩過程中HIV傳播的概率，產后提倡人工喂養，避免母乳喂養，杜絕混合喂養。

風疹病毒感染是引起新生兒先天性畸形的主要原因，主要造成心血管系統和內耳畸形。巨細胞病毒可以通過胎盤損害胎兒肝臟。弓形蟲感染可以影響胎兒的大腦。

妊娠期衣原體感染可能與胎膜早破和早產有關，但細菌性陰道炎可能更易引起。有膿性，黏液性分泌物的宮頸炎或反復培養陰性的尿道炎應行衣原體檢查，包括應用DNA探針。