妊娠合并內分泌疾病的診斷與處理

溫晶 都健

(中國醫科大學附屬第四醫院內分泌代謝內科，沈陽110032)

近年來，糖尿病和甲狀腺疾病等內分泌疾病發病率顯著增高，我國成年人內分泌疾病發病率超過10%，內分泌疾病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后危及人類健康的第三大殺手。妊娠合并糖尿病或甲狀腺疾病是臨床常見的妊娠合并內分泌疾病，不但危害母體健康，而且對胎兒的生長發育產生多種不良影響。關注和了解妊娠合并內分泌疾病，并進行及早診斷和積極治療具有重要的臨床意義。

1　妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內分泌合并癥之一，包括糖尿病合并妊娠(妊娠前患有糖尿病)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期間首次發生或發現的不同程度的糖耐量異常。研究表明，在糖尿病孕婦中GDM約占80%以上，對母嬰健康構成了嚴重威脅。明確的診斷，合理的治療以及科學的產后隨訪，對改善其預后意義顯著。

1.1GDM的診斷 GDM診斷標準歷經變遷，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)制定了新的妊娠期糖尿病診斷標準，即75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)中空腹、1 h和2 h血糖的診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，以上三項中任何1項值達到或超過上述標準即可診斷為妊娠期糖尿病。該標準逐漸成為全球公認的診斷標準，我國于2011年采納此標準。但針對我國國情，對于具有GDM高危因素或者醫療資源缺乏地區的孕婦，建議妊娠24～28周首先檢查空腹血糖(FPG)，FPG＜4.4 mmol/L，暫時不行OGTT；4.4 mmol/L≤FPG＜5.1 mmol/L，應盡早行75 g OGTT；FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM。

1.2GDM的管理

1.2.1飲食治療 飲食治療是GDM孕婦首要和最有效的治療方法。理想的飲食控制目標既能達到良好的血糖控制，又能保證妊娠期間熱量和營養需要，同時避免饑餓性酮癥的出現。飲食控制提倡少量多餐，每日飲食分6餐，早、中、晚三餐各占總熱量的20%、35%、30%，還有3次5%為每兩餐間的加餐量。同時注意三大營養素的合理分配，蛋白質占20%～25%、脂肪占25%～30%、糖類占50%～60%。建議妊娠期婦女應多攝入富含纖維素、多不飽和脂肪酸的食品，限制高糖、高脂、高膽固醇和高飽和脂肪酸食物的攝入。整個孕期體重增加8.0～12.5 kg為宜。

1.2.2運動療法 GDM孕婦在飲食控制的基礎上，配合運動治療有助于血糖控制。運動治療可改善胰島素抵抗狀態，增強細胞內葡萄糖的代謝，促進葡萄糖的利用。運動以中低強度運動量為主，可以選擇游泳、散步、太極拳、瑜伽等。運動宜在飯后1 h進行，每周運動時間＞150 min。妊娠后期為了避免誘發早產，應適當控制活動量。

1.2.3藥物治療 對于經過合理飲食和適當運動干預血糖控制未達標的GDM患者，應給予藥物治療。胰島素不易通過胎盤，是目前GDM治療的首選藥物。CFDA(國家食品藥品監督管理總局)批準的可用于妊娠期的胰島素包括所有的人胰島素，胰島素類似物中獲批準的僅有門冬胰島素和地特胰島素。門冬胰島素較短效胰島素達峰時間短，峰值血漿濃度高，可更好地控制餐后血糖，同時減少低血糖風險。常用胰島素治療方式包括每日人胰島素多次皮下注射治療(MDI)及持續皮下泵(CISS)治療。CISS給藥方式更符合生理分泌模式，能很好地將血糖控制在正常范圍內，同時能滿足GDM患者不定時進餐的需要，且胰島素總用量較MDI減少。

近年來，口服降糖藥對于GDM的治療引起了國內外的廣泛關注，二甲雙胍和格列本脲治療的有效性及安全性在國外GDM患者中逐漸得到證實。但在我國，口服降糖藥均未被批準用于GDM治療。

1.2.4孕期監測及血糖控制目標 2013年加拿大糖尿病協會(CDA)指南建議GDM 孕婦需自我監測血糖，推薦將血糖控制在：空腹＜5.3 mmol/L；餐后1 h＜7.8 mmol/L；或餐后2 h＜6.7 mmol/L。控制血糖同時必須避免低血糖發生。孕期監測的內容除血糖外，還應包括尿常規、妊娠其他并發癥以及胎兒發育情況等。

1.3GDM產后隨訪 大量研究和隨訪發現GDM患者產后發生2型糖尿病的幾率較無GDM病史婦女明顯增高，因此，所有GDM孕婦應在產后6～12周進行口服75 g OGTT，根據血糖水平確診有無糖尿病或糖耐量減低。如果產后6～12周的75 g OGTT是正常的，也應每1～3年進行OGTT檢測，檢測頻率取決于其他風險因素，包括家族史，孕前體重指數(BMI)以及妊娠期胰島素的使用情況等。

2　妊娠合并甲狀腺疾病

甲狀腺功能障礙是除妊娠期糖尿病以外的最常見的妊娠期內分泌疾病，合理的甲狀腺功能檢查、正確的診斷及處理對預防不良妊娠結局及保護母嬰健康具有重要意義。

2.1妊娠期甲狀腺功能減退癥(甲減)

2.1.1妊娠期甲減的診斷 當血清促甲狀腺激素(TSH)超過正常參考值上限且血清游離甲狀腺素(FT4)低于正常參考值范圍下限時，定義為妊娠期臨床甲減；當血清TSH超過正常參考值范圍上限而FT4正常時，定義為妊娠期亞臨床甲減；當TSH正常，FT4低于正常參考值范圍第2.5～5百分位時，定義為單純低甲狀腺素血癥。

2.1.2妊娠期甲減的治療 妊娠期臨床甲減可對母親及胎兒造成不利影響，故應給予積極治療。左甲狀腺素(LT4)是甲狀腺激素替代治療首選的制劑。已患臨床甲減的婦女計劃妊娠，孕前應評估TSH水平，并隨之調整LT4的劑量，將血清TSH控制在參考值范圍下限與2.5 mIU/L之間；一旦確定妊娠，需要增加LT4劑量20%～30%，并盡快就醫。對于既往沒有甲減病史，但是在妊娠期新確診的臨床甲減，必須立即治療。

2.1.3妊娠期甲減的監測 對于臨床和亞臨床甲減女性，或者有甲減高風險的女性，應在妊娠中期之前每4周檢測1次TSH，妊娠近30周時至少檢測1次。對于分娩后的甲減女性，LT4應降至妊娠前劑量，產后約6周需再次進行甲狀腺功能檢測。

2.2妊娠期甲狀腺功能亢進癥(甲亢)

2.2.1妊娠期甲亢的治療 妊娠期甲亢控制不良時，會增加孕產婦和新生兒不良結局的風險。妊娠期臨床甲亢的治療以藥物治療為主，禁用放射性碘治療，必要時可在妊娠中期末進行手術治療。目前，臨床治療妊娠期甲亢最常見藥物是丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。由于MMI有可能導致胎兒畸形，因此，T1期優先選用PTU。T1期后，為了避免發生PTU所致的嚴重肝臟損害，可以改換為MMI。MMI和PTU的對應劑量大致為1∶20(即5 mg MMI對應100 mg PTU)。此外，目前的研究顯示，亞臨床甲狀腺功能亢進癥孕婦的不良妊娠結局并不增加，因此，不支持治療妊娠期亞臨床甲亢。

2.2.2妊娠期甲亢的監測 MMI和PTU均可以通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能，當母體甲狀腺功能正常時，胎兒有可能已經出現過度治療而導致胎兒甲減。因此，在治療妊娠期甲亢時，應每隔4周監測FT4/TT4以及TSH值，以保證血清FT4/TT4僅輕微高于參考值范圍。

2.3產后甲狀腺炎 產后甲狀腺炎的臨床過程各不相同，對其的處理應根據臨床癥狀的程度來確定。由于產后甲狀腺炎的甲狀腺機能亢進階段是由甲狀腺的自身免疫性破壞，導致甲狀腺激素釋放引起的，所以應用抗甲狀腺藥物治療通常無效，可以應用外周β受體拮抗劑來控制癥狀。如果甲狀腺功能減退癥進展，且持續存在甲減癥狀，那么可能需要終生替代治療。密切監測甲功是管理產后甲狀腺炎的關鍵，建議產后甲狀腺炎的婦女每年復查TSH和FT4。

綜上所述，妊娠合并內分泌疾病，尤其合并糖尿病和甲狀腺疾病與母嬰健康密切相關，臨床應給予足夠重視，并進行積極篩查和及時治療，以保證母嬰健康和生命安全。