基于中醫傳承輔助系統的全國名中醫袁金聲治療胸痹心痛用藥規律分析*

李玉潔 謝 敏 秦元星△ 張 寧 蘭 竹 李 春 盧 娜 韋欣欣

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]指出冠心病發病率及病死率不斷升高,且因冠心病所導致醫療費用日益劇增,不僅嚴重威脅中國人民群眾的生命安全,同時加大了中國衛生健康事業發展的難度。中醫學當中,雖無“冠心病”病名,但根據其主癥為胸部滿悶不適,甚則胸背徹痛、短氣、喘息不得臥的表現,歸屬于中醫學胸痹心痛范疇。胸痹常在勞動或情緒激動時發作,少數在靜息狀態也可發作,嚴重影響患者生活質量和預后,引起臨床醫師廣泛的重視和關注。隨著傳統中醫藥的劑型及臨床給藥途徑的改進創新,極大地促進了中醫藥在胸痹治療中的運用和推廣,且中醫藥治療具有療效顯著、安全系數高、不良作用小、經濟性高等優點[2]。

袁金聲教授是第二屆全國名中醫,她擅用傷寒經方,臨證主張“定變合一,動態思辨”,衷中參西,長于心病、脾胃病及疑難雜癥的治療,認為胸痹病機本虛為心之陰陽氣血不足、旁及肺脾肝腎四臟,標實為痰瘀氣滯痹阻心脈,制定“宣痹九法”辨治胸痹,療效卓著。本研究應用“中醫傳承輔助平臺(V 2.5)”軟件對袁金聲教授治療胸痹心痛的用藥規律進行統計分析,以求精確整理袁金聲教授臨證診療胸痹心痛時,對于不同證型的遣方用藥規律,為中醫藥治療冠心病提供新的思路,為傳承其學術經驗提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與方法2019年1月—2020年12月就診于貴州中醫藥大學第二附屬醫院名醫堂一診室袁金聲教授的患者醫案,且第一診斷為胸痹心痛(《中醫內科學》[3])的處方共計114首。

1.2 數據分析方法中醫科學院中醫研究所提供的中醫傳承輔助平臺(V 2.5)[4]進行數據分析。

1.3 數據錄入與核對在處方錄入之前根據《中華人民共和國藥典》規范藥物名稱,保證中藥名稱的一致性,再將上述處方的中藥名稱、用量、劑量逐一人工錄入中醫傳承輔助系統(V 2.5) 。考慮錄入過程中可能出現差錯,在完成錄入后,由2人負責再次審核數據,以此保證數據分析結果的可靠性和準確性。

1.4 數據整理與分析

1.4.1 數據的提取在該軟件“中醫疾病”欄目輸入胸痹,隨后應用提取功能鍵提取系統內所有方藥,在統計報表板塊中,進行藥物的分析、疾病證型的分析及四氣、五味、歸經的統計,將結果導出為Excel表。

1.4.2 中藥組方規律分析在系統中設置支持度個數為40,置信度為0.9,按照藥物組合頻次大小進行排序,點擊“規則分析”網絡顯示模塊得出相應的關聯規則及網絡視圖后將數據導出。

1.4.3 新組方挖掘在提取數據、頻次統計基礎上應用聚類分析法選擇合適的相關度(8)、懲罰度(4),采用復雜系統熵聚法挖掘用藥規律,演化核心組合藥物的基礎上通過層次類熵聚方法歸納出新組方,并形成網格圖。

2 結果

2.1 藥物頻率次統計結果通過系統計算,袁教授使用的140味藥中17味藥使用頻次在30次以上,其中枳實、丹參、川芎、陳皮、延胡索、法半夏、薤白居前7位。見表1。

表1 使用頻次大于30次以上藥物列表

2.2 使用藥物歸經情況歸經按照由高到低排序前3位是脾經、肝經、肺經。見表2。

表2 藥物歸經情況

2.3 使用藥物四氣情況藥物四氣頻次統計中溫性藥最常見。見表3。

表3 使用藥物四氣情況

2.4 治療疾病的證候分析其中氣陰兩虛、痰濁阻滯、氣滯血瘀、痰瘀互結為治療最多的證候。見表4。

表4 證候≥3次的證候分析

2.5 組方規律分析

2.5.1 基于關聯規則的組方規律分析將置信度設置為0.9,支持度個數設置為40,根據藥物組合出現頻率由高到低排序, 其中丹參—枳實、川芎—枳實、川芎—丹參、川芎—枳實—丹參、延胡索—枳實(出現頻次≥60次)居前5。見表5。

表5 處方中常用藥物組合

2.5.2 基于熵聚類的組方分析將相關度設置為8,懲罰度設置為2,得到兩兩相關之間的關聯度,將關聯系數為0.04以上的藥物列表。見表6。

表6 藥物間的關聯度分析

2.5.3 基于復雜系統熵聚的核心組方分析以藥物之間關聯系數為基礎,得到核心組方22組。見表7。

表7 基于復雜系統熵聚的核心組方

2.5.4 基于無監督熵層次的聚類新方分析在核心組方的基礎上,得到袁教授治療胸痹心痛的新組方10個。見表8。

表8 袁金聲教授治療胸痹心痛新方組合

3 討論

數據挖掘技術在研究名家用藥規律中得到廣泛運用,對于繼承和發展名家經驗和學術思想起到了促進作用[5]。本研究運用頻數分析、關聯規則、熵聚類算法對袁教授治療胸痹心痛進行了深入分析。

著明醫家張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”,當屬本虛標實之證,并經典論述了胸痹的辨證用藥。其后,晉代醫家葛洪在《肘后備急方》中指出胸痹的主要臨床癥狀是心胸疼痛,隋代醫家巢元方更是在《諸病源候論》中進一步豐富了胸痹的認識。不同時代的醫家從病因病機、治療方法、藥物組方等不同角度展開對胸痹的研究與辨證,積累了豐富的中醫藥治療冠心病的經驗。袁教授結合傳統中醫理論及自身臨床經驗提出“以通為要,燮理五臟”的學術思想,衷中參西,認為胸痹病機本虛為心之陰陽氣血不足、旁及肺脾肝腎四臟,標實為痰瘀氣滯痹阻心脈[6],制定益氣通陽、溫通心陽、滋陰養心、氣陰兩補、理肺化痰、健脾化痰、疏肝和血、補益心腎、行氣活血等“宣痹九法”。

3.1 心若受損 必先顧護脾肝心主血脈,系指心有主管血脈和推動血液循行于脈中的作用,其正常發揮心主血脈之功依賴于氣與血之合力。中醫學認為氣和血同源于水谷,皆屬后天脾胃消化吸收的水谷精微所化生,因此,自古就有“脾胃為后天之本,氣血生化之源”之說。古人云“氣為血之帥,血為氣之母”,氣血盛則安,虛則生變,故心若受損,當責之于脾的生化功能受損。而肝主藏血,主疏泄,往往在心脾失調時,起到一定的調節作用,顧護脾胃的生化統血之能,助力心主血脈之功。若脾氣虛衰,肝失疏泄,勢必出現心氣虛乏,運血無力,終至瘀血內生,發為胸痹心痛;脾氣虛弱,運化失常,痰濕停滯不行,瘀阻心脈;素體陽虛,胸陽不振,寒邪趁虛而入,寒凝氣滯也易發為胸痹心痛。綜上可知此病證屬本虛標實,以五臟氣血陰陽虛衰為本,脾虛、氣滯、寒凝、血瘀、痰濁為標。治病必求于本,治宜健脾疏肝、益氣養血養心、通絡止痛,在化痰通絡祛瘀的同時,亦需補氣養血,標本兼顧。袁教授長期臨床實踐中形成了對冠心病的深入見解,認為冠心病患者或年老體弱者,氣陰兩虛,氣血生化不足;或久病不瘥,或累及多臟,或痰瘀互結,此類患者當以先顧護脾胃,疏泄肝臟,方能實現養心之功,實現氣血活則諸痹自愈之效。通過對袁教授藥物歸經分析,發現其藥物多歸于脾肝肺胃經,是先以顧護脾肝,確保氣血生化有源的基礎。

3.2 攻補兼施 以溫達通《圣濟總錄·心痛門》記載:“論曰心為君主之官,神明之府。正經不受邪,其支別之絡脈,為風寒邪氣所乘,令人心痛,蓋寒邪之氣,痞而不散,內干經絡,則發為心痛,乍間乍甚,乃其證也”。闡述了患者若因感受風寒邪氣,則致經脈運行不暢,故見心痛?！峨y經》云:“血得溫而行”,其正常運行依賴于氣的推動和溫煦功能。溫法,采用溫熱性質的藥物激發振奮人體的陽氣,以達到祛除寒邪的目的。袁教授擅長使用“溫法”治療胸痹,通過分析發現,治療胸痹過程中,其溫法的使用遠遠超出其他方法,就是為了以溫為主,攻補兼施,驅寒外出,振奮胸陽,破氣消積,以期實現“以溫達通”之療效,重建心主血脈之力。

3.3 養血行氣 助力心之血行通過對藥物組合分析發現,使用頻次最高的藥物組合為丹參—枳實、川芎—枳實、川芎—丹參、川芎—枳實—丹參、延胡索—枳實;使用頻次最高的藥物為枳實、丹參、川芎、陳皮、延胡索、法半夏、薤白;對于其用藥規律進行分析,置信度越接近于前后2組藥物出現頻率越大得到相關聯最高的是降香—枳實、法半夏,枳實—降香、法半夏,薤白—陳皮、降香,丹參—枳實、法半夏,薤白,丹參,枳實—陳皮”,由此可見袁教授常用治療胸痹心痛藥物以養血行氣、化痰通絡為配伍選擇,以上藥物的組合不僅兼顧“以溫達通”的原則,同時選用具有理氣行氣作用的藥物,實現氣化則濕化,氣順則痰消之目的。發揮氣為血之帥,氣行則血行之功。以脾肝之生血藏血助力心主血脈之功,可見袁教授在配伍治療不同類型的胸痹心痛時,注重配合臟腑學說與氣血學說并用。

有研究通過對近 30 年文獻的進行數據挖掘,發現諸多研究認識到痰瘀化熱、瘀熱搏結、氣機郁結等病機轉化,在常規活血化痰基礎上逐漸重視清熱解毒、涼血活血、寬胸散結之法,以提高臨床療效[7]。袁教授結合現代醫學認識,尤其注重脾肝心同治,以建設氣血生化之力為基礎,行氣化痰通絡為法,助力心臟發揮血液循行于脈中的作用,實現通絡止痛之效,便于臨床工作者學習采用。