小兒癲癇的中醫研究進展

謝曉宇 周 朋

癲癇是一種腦部神經元異常放電而致的短暫腦功能失調綜合征,臨床表現為失神發作、肌陣攣發作、口角抽搐、四肢抽動,具有短暫性和反復性的特點[1],可共患認知障礙、睡眠障礙、注意力缺陷多動障礙等其他疾病。目前認為其發病與遺傳、代謝、結構、免疫等多種因素有關[2]。西藥治療包括奧卡西平、左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癲癇藥物,雖較之于傳統抗癲癇藥物骨代謝影響小,但仍對患兒的內臟系統、消化系統等存在不良反應,影響其生長發育和日常生活,且約30%患兒對多種抗癲癇藥物治療無效[3],故整體服藥依從性較低。中醫治療在控制癥狀、減少發作、改善認知、調節體質等方面有獨特優勢[4]?，F就中醫對小兒癲癇的病因、病機分析及治療進展綜述如下。

1 中醫病名認識

古代醫籍中最早對癲癇的記載見于《五十二病方》“嬰兒病癇”?！饵S帝內經》根據發病時癥狀提出“癲疾、胎病”名稱,如《素問·奇病論》曰:“人生而有病癲疾者……病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,精氣并居,故令子發為癲疾也”;《靈樞·癲狂》云:“癲癇始作,先反僵,因而脊痛”及“癲癇始作,而引口啼呼,喘悸”則描述更為詳細。隨后世醫家對該病認識的不斷完善,病名亦有所變化,如隋·巢元方根據病因不同有“風癇、驚癇、食癇”之謂;《備急千金要方》首次將“癲癇”合名;另有“羊癲瘋、羊癇瘋、羊角瘋”等俗稱?，F代醫家多將其歸于“癇病”范疇,臨床表現為意識突然喪失,甚則昏仆,不醒人事,兩目上視,口吐白沫,強直抽搐,或口中怪叫,移時蘇醒,醒后如常人。

2 病因病機認識

此病病因病機錯綜復雜,主要可概括為以下4點:①脾腎虧虛,髓海失充。《備急千金要方》云:“新生即癇者,是其五臟不收斂,血氣不聚,五脈不流,骨怯不成多,多不全育”。小兒先天發育不全,腎常虛,若調攝失養,氣血不足,髓海失充,元神虛損,發為癲癇。②脾運失健,痰濁內生。程鐘齡《醫學心悟》云:“癇證,則痰涎聚于經絡也”,小兒脾本不足,加之飲食不知自節,嗜食肥甘,痰濁內生,上蒙清竅,阻滯經絡,元神失控,發為此病。③肺衛虛弱,藩籬不固。孫思邈云:“小兒所以得風癇者,緣衣暖汗出,風因入也”。小兒腠理疏松,易感外邪,風痰戀肺,引動內風,“風心相亂則悶瞀……小兒則為癇”。④跌仆外傷,瘀阻腦絡。小兒為純陽之體,易動難靜,若看護不當,跌仆失守,瘀血阻絡,腦竅失養,發為此病。除此之外,暴受驚恐、水飲上沖、毒犯清竅、伏邪藏匿、蟲疾擾亂亦為重要發病因素。

癇病病位在腦,與心脾肝腎密切相關,病性多為本虛標實,脾腎虧損為疾之本虛,風痰毒瘀為病之標實,其中痰邪在發病中作用尤為突出,如朱丹溪在《丹溪心法》一書“癇篇”云“無非痰涎壅塞,迷閉孔竅”。病機關鍵為痰氣逆亂,蒙蔽清竅,引動肝風。風痰相合,上蒙心神則神昏,搏結咽喉則聞痰鳴,閉阻經絡則肢體抽搐,頸項僵直,兩目上視。

3 辨證論治

3.1 五臟辨證

3.1.1 從肝脾論治鄒德琛教授認為此病應從肝脾論治,對于脾胃虛弱明顯患兒治以健脾益氣,補益中焦,常用四君子或六君子湯加味[5],酌加膽南星、鉤藤等豁痰開竅醒神之品;痰氣上逆者用半夏白術天麻湯加減健脾化痰、息風止痙;熱象明顯者亦可選溫膽湯化裁,同時加用運脾化濕、健脾行氣的藥物顧護中州,升提中氣;脾虛肝郁者予自擬方二陳四君吳茱萸湯,方中含陳皮、清半夏、茯苓、黨參或白參、焦白術、吳茱萸、炙甘草等藥,疏肝理脾并重,由是土旺培木則肝柔而風不作[6];針對少陽樞機不利,營衛不和之癲癇患兒選用柴胡桂枝湯以運轉樞機,調和營衛。王亞楠等[7]亦認為癲癇病位在肝脾,脾虛痰盛是其病機特點,健脾豁痰法貫穿治療全程,同時不忘清肝疏肝。

3.1.2 從心肝論治韓斐教授認為此病病位在心肝,多實所熱,病機關鍵在風痰瘀互結,以“平肝鎮心安神,息風化痰祛瘀”為治則,治療上“蟲、草、石”三類藥物合用,兼顧臟腑體用,靈活應用藥對[8]。彭博等[9]亦重視心在發病中的作用,認為神機失用是病機關鍵,治療上要鎮心潛陽、清心安神、養心抗癇。

3.1.3 從脾腎論治曹麗平等[10]認為癲癇患兒常伴認知功能障礙,臨床基于“固本培元”理論從脾腎論治該病,“固本”即補益脾腎兼顧先后天,“培元”指培補人體元氣以增強抵御病邪能力;在治療時以補脾益腎、固衛外、充腦髓為主,同時兼顧化痰祛瘀熄風。李秀亮教授認為該病為本虛標實之證,“虛”即脾腎虧虛,偏于腎者益腎填精、平衡陰陽,方選六味地黃丸,同時加用益智仁、石菖蒲、遠志等安神益智之品;重于脾者健脾益氣、祛痰息風,方選六君子湯[11]。戎萍等[12]認為病位在腎,病機關鍵在腎精虧虛、風痰閉阻,確立益腎填精的治療大法,使用遵循此法研制的茸菖膠囊治療小兒癲癇,在改善癥狀和提高認知方面效果顯著。

3.1.4 從脾胃論治于中陽等[13]認為五神生之本在五臟,神志活動由五臟氣機所主宰,而臟腑氣之樞在脾胃,由此提出“調氣以定神”的辨治思路,重視脾胃在發病中的作用,即通過調理中焦氣機來調全身氣機,使五臟協調,并在發作期重鎮安神祛其標,常用龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁等藥,配合開竅豁痰和活血通絡之品,效果良好。

3.1.5 從肺肝論治徐榮謙教授從肝肺辨治該病,認為肝肺同損,痰濁內生,肝肺失調,“氣機逆亂”致肝風擾動為基此病機,提出“調肺平肝”的治療大法,平肝以柴芩溫膽湯為基本方,加用全蝎、蜈蚣等藥搜風祛邪,清肺常用麻黃、杏仁、川貝等,一方面截斷外風引動內風之進程,另一方面清肺通絡、清肺祛痰以止抽定癇[14]。

3.1.6 從五臟論治汪受傳教授基于“伏風”理論從五臟辨治小兒癲癇,認為五臟合五行,五行中復有五行,故五臟皆有風木,皆可為風邪所伏,由此分為伏風潛肝、伏風潛心、伏風潛脾、伏風潛肺、伏風潛腎五型,并指出在肝者多風,在心者多驚多瘀,在肺脾者多痰,在腎者多虛,臨床在總理伏風下隨證論治[15]。都修波認為該病與五臟有關,除常見的瘀血阻竅、臟腑虛損病機外,營衛失調、沖氣上逆亦為關鍵病機;營衛失調者自覺身體麻木、蟻行感、針刺感,肢體汗出,常用桂枝湯、黃芪桂枝五物湯,沖氣上逆者自覺氣往上沖,臍下悸動,治以平沖降逆,方選奔豚湯、桂枝加桂湯等[16]。王霞芳認為該病以肝為核心,與余臟皆相關,指出病機在本虛標實,心肝火旺、痰濁壅盛動風為標,肝腎虧虛、虛風內動為本,除清心平肝、補益肝腎外,也要重視肝脾同治、肝肺共理[17]。

3.2 病因辨證

3.2.1 從風痰瘀驚虛論治汪受傳教授認為小兒癲癇不離風、痰、驚,或加瘀滯,病久多轉為虛證,在此基礎上提出息風、豁痰、鎮驚,兼以化瘀、補虛的治則[18],自擬定癇散作為基本方,方藥組成為全蝎、蜈蚣、鹿角片、僵蠶、白芍、膽南星、煅龍齒,按10∶10∶10∶6∶10∶6∶18比例研成細末,每服0.6～3 g,隨年齡大小及病情輕重靈活服藥。其中風盛而抽搐頻作者加用羚羊角粉0.3～0.6 g/劑;驚盛而驚惕神昏者加琥珀粉1.0～1.5 g/劑;瘀血明顯者加三七粉1.0 g/劑活血化瘀;并指出痰有有形無形之分,寒熱之別,需仔細辨證,準確用藥,伴智力異常者首選石菖蒲;而病久多虛,亦要分清在何臟腑,靈活施方。汪老根據“風有動靜、痰有起伏、驚有作止”的特點,認為此病需堅持長期服藥,一般療程為3～5年,持續緩解3年以上才可稱痊愈。黃明志教授亦從風痰瘀驚辨治該病,臨床以愈癇丸為基本方,偏于肝風者合鎮肝熄風湯,痰濁盛者合柴胡龍牡湯及溫膽湯,瘀血阻竅者加用通竅活血湯,受驚跡象明顯者配合風引湯和滌痰湯[19]。

3.2.2 從痰論治馬融教授認為此病病機為痰伏腦絡,樞機不利、氣機逆亂是其病理基礎,治療上要調理樞機,豁痰開竅[20]。樞機有開合與升降之分,前者指少陽樞機,常用和解法,選用柴桂龍骨湯;后者指脾胃之樞,常用調補脾胃法,多選百合麥冬湯或可保立蘇湯,亦用辛開苦降法,選用瀉心湯類方,同時注意顧護心肝之陰,加入甘麥、大棗、伸筋草、木瓜等藥。并認為“痰易生風”“久病必瘀”,對于病程長、病情重者善用蟲類藥,如全蝎、蜈蚣、水蛭、烏蛇、地龍、僵蠶等,以搜風剔痰,破瘀生新[21]。王雪峰教授亦認為癲癇的病因病機關鍵在痰,痰本起于脾,表現在心肝二經,故在治法上要豁痰健脾、清心開竅,并遵循古人“健脾之法不全在乎補脾,而在和胃消導、助運行脾中消息之”準則[22]。

3.2.3 從風痰瘀論治張士卿教授認為風痰瘀是癲癇反復發作的重要病因,其中痰瘀互結,伏滯腦竅是此病病機核心,肝風內動是誘因,可由外風引動或臟腑失調而致;故以活血化瘀、化痰止痙、息風定癇為治則,常用天麻、郁金、代赭石、石菖蒲、膽南星、僵蠶、白芍、丹參等,寒熱并用,直入腦竅,可有效抗癇[23]。

3.2.4 從毒痰瘀論治王凈凈教授認為小兒癲癇的發生與“毒”邪相關[24],尤其是對于難治性癲癇,當特別重視痰瘀毒結證,在組方用藥時常用“解毒”之法,如選全蝎、蜈蚣,取其“以毒攻毒”之意,黃芩、熊膽、地龍、僵蠶,均為清熱解毒之良藥,石菖蒲、冰片系解毒辟穢之品[25]。并在名方“礞石滾痰丸”的基礎上創立“愈癇靈方”,動物實驗表明該方有較強的類似Ca+拮抗劑作用效應,通過抑制海馬區的相關基因、蛋白和炎性因子表達來減輕海馬損傷,改善多藥耐藥情況[26-28]。

3.3 分期辨證宋虎杰認為小兒癲癇辨治中分三期[29]:初期以控制發作為主,中西并用,多從痰瘀論治,雙管齊下,方選通竅活血湯合滌痰湯,達到發作控制良好、毒副作用最小的目的;中期為維和調理期,重在調和肝脾、暢達氣機,治病求本,方選柴胡加龍骨牡蠣湯合六君子湯;后期為減?？祻推?如癲癇多年未發,在遵循“先西后中”的原則上逐漸停藥,配合康復治療,以提高生活質量。汪受傳認為該病分為發作期和緩解期:發作期多實,以痰瘀內擾、肝風妄動為主,治療以息風豁痰定驚為主;緩解期多虛,以氣陰虧虛、痰濁內擾為要,治以健脾化痰、平肝熄風、益腎填精[30]。

3.4 體質辨證體質是個體在遺傳和環境因素共同作用下表現在機體上相對穩定的狀態,常決定生理反應的特異性、對某些致病因子的易感性和產生特定類型疾病的傾向性[31]。小兒“兩常有余三常不足”的體質特點決定了癲癇的易感性,運用體質辨證在非發作期可起到治療和預防再次發作的作用。馬融將癲癇患兒分為實熱質、濕熱質和不足質[32],其中實熱質患兒要瀉其余,根據兼癥不同選取導赤散、風引湯、銀翹散、涼膈散等;濕熱質患兒要清熱利濕,可選三仁湯、甘露消毒丹;不足質患兒需進一步分清肺脾腎之臟腑偏重,分別予銀翹散加玉屏風散、參苓白術散和六味地黃湯。馬丙祥認為陽虛質患兒喜靜少動,行動遲緩,四肢不溫,喜睡,舌質淡苔白滑,脈沉細無力,治以溫陽散寒,方選附子理中湯加減[33]。面白流涎者加茯苓、桂枝溫化痰飲,舌下脈絡紫滯者加桃仁、丹參、川芎化瘀通絡,表情呆滯反應遲鈍者加石菖蒲、遠志開竅益智,反復外感者加黃芪、防風。

4 其他療法

針灸治療小兒癲癇通過抑制炎癥因子、細胞凋亡等多靶向、全方位立體的綜合反應,調節機體生理病理過程,疏通氣血,調和陰陽[34]。臨床治療該病常取任督二脈,督脈入絡腦,協調機體陽氣,任督一源二歧,精氣相通。趙瑞成運用燈火灸結合中藥定癇丸治療小兒風癇證[35],從督經穴入手,輔以針灸脾胃經,常選三陰交、百會、足三里、合谷等穴,并根據時令施以燈火灸,效果良好。宿紹敏等[36]在小兒癲癇急性發作期掐小天心、老龍、人中、中沖、太沖、合谷開竅止抽,待抽搐頻率和意識狀態改善后,配合點穴、捏脊、推五經手法,連續治療3個療程;緩解期施以頭針,取癲癇穴、頂中線、額中線、頂旁線、枕上正中線、顳后斜線等頭部反應區,總有效率為94.44%。李素云等[37]運用頭皮針聯合常規康復治療腦癱合并癲癇發作患兒,以神庭、本神、四神針為主穴,配穴取運動區、足運感區、平衡區、顳三針等,共治療3個療程,結果顯示頭皮針不會加重癲癇樣發作和腦電圖異常,且聯合治療效果優于單純康復訓練。

5 小結

中醫將小兒癲癇主要歸為“癇病、癲疾”等范疇,病位雖在腦,與五臟密切相關;小兒為少陽之體,多實多熱;病性為本虛標實,脾腎虧虛,髓海不充,氣血不足,腦脈失養;或飲食不節,內生痰濁,氣血受阻,瘀血內停,久則化熱,引動肝風,風痰瘀相兼為患,阻滯腦絡。治療上以豁痰開竅為基本原則,又要根據“虛、瘀、風、驚”兼顧心脾肝腎論治。隨著對該病認識的不斷完善,各醫家從五臟辨治、病因辨治、分期辨治、體質辨治和針灸推拿等方面取得了一定療效;中醫治療小兒癲癇方法多樣、不良作用小,接受度高,當在臨床推廣使用。