手術(shù)室快速康復(fù)外科護理在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用觀察

謝彩彤 李少蘭 王岸冰 謝麗葉 張小麗

廣東省湛江中心人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東湛江 524037

迄今為止，胃癌仍然是世界上最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，并且其發(fā)病率逐年上升[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種融外科手術(shù)、護理學(xué)和麻醉學(xué)等學(xué)科為一體的新型學(xué)科，其具有減少術(shù)后并發(fā)癥和加速患者康復(fù)等效果[2-3]，其中手術(shù)室FTS護理是實現(xiàn)FTS目標(biāo)的重要組成部分[4]。目前國內(nèi)對FTS在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究暫處于初步階段，從而影響手術(shù)室FTS在胃癌患者中的應(yīng)用[5]。我們期望通過與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)室護理進行比較，探討手術(shù)室FTS護理對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的各方面影響，為手術(shù)室FTS護理在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用和推廣提供理論依據(jù)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均簽署知情同意書。本研究已得到湛江中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。選取2016年1月～2017年12月?lián)衿谠谖铱菩懈骨荤R胃癌根治術(shù)的90例患者作為研究對象。所有患者均無手術(shù)禁忌證、術(shù)前放化療、腸梗阻、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎功能不全等重要臟器疾患。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（45例）和對照組（45例）。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均由同一組胃腸外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師完成。對照組患者給予常規(guī)手術(shù)室護理（包括常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)中常規(guī)配合手術(shù)等）。觀察組患者給予手術(shù)室FST護理。手術(shù)室FST護理的術(shù)前主要措施如下：（1）術(shù)前訪視時播放手術(shù)室自錄的手術(shù)室FTS護理視頻短片， 向患者及家屬詳細介紹手術(shù)室FST護理的護理措施和手術(shù)期間可能出現(xiàn)的狀況等，讓患者和家屬盡可能理解手術(shù)室FST護理，并進行個體化心理護理。（2）巡回護士術(shù)前訪視時除了詳細查閱病歷外，還與病房主管醫(yī)護人員進行溝通協(xié)調(diào)，做到熟悉患者病情、手術(shù)方案和手術(shù)器材需求等。（3）落實術(shù)前準(zhǔn)備：①手術(shù)前晚上20：00起，在2h內(nèi)分次口服500mL的碳水化合物溶液（一共含63.00g碳水化合物）。②術(shù)前2.5h，在0.5h內(nèi)口服250mL碳水化合物溶液（一共含31.50g碳水化合物）。③不進行機械灌腸，只口服和爽（深圳萬和制藥有限公司，H20030827）。

手術(shù)室FST護理的術(shù)中主要措施如下：（1）在患者進入手術(shù)室至麻醉開始期間，再次向患者進行個體化心理護理，并再簡要介紹手術(shù)流程、參加手術(shù)的醫(yī)護人員等。麻醉開始時，巡回護士鼓勵安慰病人，使患者其情緒穩(wěn)定。（2）手術(shù)開始前放置尿管和給患者穿上彈力襪。（3）全程多方位保溫：①將CO2氣體、碘伏、滅菌注射用水和滅菌注射用水等均加熱到37℃后才進行使用。②術(shù)中采用保溫棉被和充氣式保溫毯進行保溫，盡可能減少皮膚暴露，同時把患者的體溫維持在36～37℃之間。③手術(shù)室的溫度控制在22～24℃之間。（4）重視體位的擺放，擺放的體位最大限度有利于手術(shù)的進行和提高患者舒適度。（5）采用加溫裝置輸液，術(shù)中輸液控制在1.50L之內(nèi)（如需要則采用藥物維持血壓穩(wěn)定）。（6）盡量少放置引流管，不常規(guī)放置胃腸減壓管和營養(yǎng)管。（7）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，并限制參觀手術(shù)人員的人數(shù)。

手術(shù)室FST護理的術(shù)后主要措施如下：（1）術(shù)后每15分鐘檢測患者生命體征和血氧飽和度。（2）復(fù)蘇期間采用充氣式保溫毯繼續(xù)做好保溫措施。（3）麻醉接近蘇醒時，護理人員輕聲安撫患者，防止墜床和意外拔管等發(fā)生。（4）麻醉清醒后把患者頭部稍抬高。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組術(shù)后住院時間，住院費用，術(shù)后恢復(fù)情況（尿管留置時間、術(shù)后下床時間、首次進食時間、肛門排氣時間和腸外營養(yǎng)時間）和并發(fā)癥（咽痛、尿路感染、切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腹脹和寒戰(zhàn)）。檢測兩組的C 反應(yīng)蛋白和血清蛋白的濃度。采用滿意度調(diào)查表調(diào)查患者、家屬、護士和醫(yī)生對護理工作的滿意度[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間和住院費用比較

觀察組的尿管留置時間、術(shù)后下床時間、首次進食時間、肛門排氣時間、腸外營養(yǎng)時間、術(shù)后住院時間和住院費用均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組C反應(yīng)蛋白和血清蛋白的濃度比較

在術(shù)后第1天和術(shù)后第3天，觀察組的C反應(yīng)蛋白濃度均明顯低于對照組（P＜0.05）。在術(shù)后第4天和術(shù)后第7天，觀察組的血清蛋白濃度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者C反應(yīng)蛋白和血清蛋白的濃度比較（ ± s）

表3 兩組患者C反應(yīng)蛋白和血清蛋白的濃度比較（ ± s）

組別 C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 血清蛋白（g/L）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前 術(shù)后第4天 術(shù)后第7天觀察組（n=45） 2.35±1.67 8.37±1.43 5.26±1.91 36.01±3.28 30.68±2.94 33.18±3.36對照組（n=45） 2.12±1.25 11.85±1.50 9.62±1.74 36.55±3.72 28.07±3.28 30.52±3.74 χ2 0.74 11.26 11.32 0.73 3.97 3.55 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間和住院費用比較（ ± s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間和住院費用比較（ ± s）

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的咽痛、尿路感染、肺部感染、腹脹和寒戰(zhàn)的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者、患者家屬、護理人員和醫(yī)生的滿意度比較

觀察組的患者和家屬滿意度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者、患者家屬、護理人員和醫(yī)生的滿意度比較[n（%）]

3 討論

FTS是在循證醫(yī)學(xué)以及一系列相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化患者住院期間的流程從而使患者盡快康復(fù)出院，這與安全、有效和經(jīng)濟的護理服務(wù)趨勢符合[7-8]。觀察組的術(shù)后尿管留置時間、首次進食時間和術(shù)后下床時間均明顯少于對照組，這與李艷等[9]報道類似，分析原因可能如下：觀察組在FTS理念指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情、需要、手術(shù)方案等進行針對性術(shù)前心理護理和健康教育，使患者清楚了解術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及其解決方案，從而達到減輕患者的心理負擔(dān)，避免患者胡亂猜測病情，從而提高患者主動參與康復(fù)的依從性，因此可促使患者執(zhí)行和配合FTS的理念：早拔尿管、早下床活動和早進食[10]。觀察組的肛門排氣時間和腸外營養(yǎng)時間均明顯少于對照組，提示觀察組胃腸道功能恢復(fù)相對迅速，分析原因可能如下：（1）術(shù)前2～3h口服碳水化合物，可減少負氮平衡，降低術(shù)后分解代謝和胰島素抵抗，也可促進胃腸功能恢復(fù)[11]。（2）觀察組沒有持續(xù)胃腸減壓從而減少消化液的丟失，因此因為低鉀低氯性堿中毒而引起的腸麻痹發(fā)生率低，以此同時，觀察組早下床和早進食可補充水電解質(zhì)，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，刺激胃腸神經(jīng)和保護腸黏膜功能[12]。觀察組的術(shù)后住院時間和住院費用均明顯少于對照組，說明手術(shù)室FTS護理能減輕患者負擔(dān)和節(jié)省社會醫(yī)療資源，分析原因可能如下：（1）胃癌患者在圍手術(shù)期間，常因為術(shù)前禁飲食、機械灌腸、胃腸道反應(yīng)和心血管系統(tǒng)超負荷而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等影響術(shù)后恢復(fù)的進度[8]。觀察組通過縮短禁食時間、不進行機械灌腸、術(shù)中控制液體輸入量等降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生從而加快患者的恢復(fù)速度有關(guān)。（2）早期經(jīng)口進食具有滋養(yǎng)腸道和加強免疫應(yīng)答的作用，并可改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、促進門靜脈循環(huán)和加快胃癌患者術(shù)后康復(fù)[13]。

應(yīng)激反應(yīng)對患者手術(shù)后恢復(fù)可產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。在術(shù)后第1天和術(shù)后第3天，觀察組的C 反應(yīng)蛋白濃度明顯低于對照組，提示手術(shù)室FTS護理可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能如下：這可能與手術(shù)室FTS護理符合“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，以此同時，觀察組的術(shù)前禁食時間短、只口服和爽、嚴(yán)格控制術(shù)中補液量、不常規(guī)放置引流管、全程全方位保溫、術(shù)前心理護理和蘇醒期談話等措施均可減輕患者焦慮抑郁等不良情緒和減輕應(yīng)激反應(yīng)程度[15-17]。在術(shù)后第4天和術(shù)后第7天，觀察組的血清蛋白濃度明顯高于對照組，提示FTS手術(shù)室護理可以減少蛋白的消耗，有利于提高患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，這可能與觀察組應(yīng)激反應(yīng)程度低、早進食和胃腸功能恢復(fù)快有關(guān)。

觀察組的咽痛發(fā)生率明顯低于對照組，這可能與對照組常規(guī)放置胃管，這可導(dǎo)致胃管隨吞咽動作的上下移動和對咽喉部壓迫有關(guān)[18]。觀察組的尿路感染之所以明顯低于對照組，這可能與觀察組尿管拔除早有關(guān)。觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能如下：對照組常規(guī)放置胃管可引起的咽喉不適、喉部黏液分泌過多和影響吞咽反射感受器，加之上腹部術(shù)后膈肌運動受限和術(shù)后臥床時間長等從而增加肺部感染的概率[19]。觀察組腹脹的發(fā)生率明顯低于對照組，這可能與觀察組早進食、早下床和胃腸道功能恢復(fù)快有關(guān)。觀察組寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能如下：未經(jīng)加熱的水進行腹腔沖洗或輸注等均會引起患者體溫下降和增加血液丟失，最后導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率也增高[20]。觀察組采用加熱的滅菌注射用水、滅菌注射用水和加溫裝置輸液均可降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

觀察組的患者和家屬的滿意度均明顯高于對照組，這可能與觀察組在手術(shù)室FTS護理執(zhí)行的過程中，患者、家屬和護理人員溝通相對充分，患者和家屬獲得需要信息、知識和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相對較多，同時觀察組的住院時間短和費用相對較少有關(guān)。

綜上所述，手術(shù)室FTS護理可加快胃癌患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，同時可提高患者和家屬滿意度。