右美托咪定在脊柱后路手術超前鎮痛效果的研究

羅 軍 陳建福 劉 華 劉明淮 龍翔宇 王 剛

1.廣東省佛山禪城健翔醫院，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山健翔醫院，廣東佛山 528000

隨著計算機等網絡無紙化辦公的興起，人們工作、生活方式也發生一定的轉變，特別是久坐，造成頸腰椎病患者持續增加，病情嚴重的患者需要進行手術治療[1]。但頸腰椎手術一般切口較大，對患者的損傷較嚴重，且術后需要平臥，造成患者術后疼痛，對手術的治療效果有非常不利的影響，且在術后恢復中出現一些其他并發癥，因此需要運用更加科學的方法對抗術后疼痛，減輕患者痛苦[2]。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮靜效果，本藥主要通過激動脊髓后角α2受體，抑制疼痛傳遞，起到鎮痛效果，且減輕術后出現的惡心、嘔吐等不適情況，提升患者術后的舒適度，降低不良反應的發生[3]。一般來講手術后超前鎮痛非常重要，右美托咪定在緩解患者疼痛的基礎上，又可以抑制手術期間患者的應激反應，在減輕痛苦的同時，緩解情緒，與傳統的鎮靜藥比較，效果更好[4]。本文對右美托咪定在脊柱后路手術超前鎮痛效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2017年12月在佛山禪城健翔醫院骨一科收治的擇期擬行腰段脊柱后路手術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～70歲，平均（51.2±9.2）歲，患者術前常規檢查，均發現無明顯心肺疾病，肝腎功能檢查無明顯異常；術前4周未服用過阿片類藥物或非甾體抗炎鎮痛藥。本研究符合人體試驗倫理學標準，患者全部知情自愿參與本次研究，均簽署知情相關文件，本次研究均經過醫學倫理委員會審核批準通過。

隨機選取于本院實施脊柱后路手術的60例患者作為研究對象，將患者隨機分成三組：A組手術過程中持續使用右美托咪定進行鎮靜，直至手術結束，B組應用右美托咪定直至術后24h，C組20例患者。全體患者均于手術結束時使用濃度為0.5%羅哌卡因對切口實施局部麻醉。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），可以進行比較，此次試驗麻醉操作均由一個小組實施。

表1 各組患者拔管后不同時間點VAS評分比較（ ± s，n=20，分）

表1 各組患者拔管后不同時間點VAS評分比較（ ± s，n=20，分）

組別 5min 30min 6h 12h 24h 48h 72h A 組 1.91±0.32 2.31±0.62 3.12±0.51 4.72±0.52 2.43±0.53 2.10±0.10 0.81±0.21 B組 1.71±0.12 2.01±0.22 2.09±0.29 1.79±0.21 2.16±0.14 1.91±0.09 0.70±0.04 C組 1.61±0.04 1.73±0.34 1.49±0.21 1.57±0.33 1.08±0.29 1.29±0.26 0.62±0.02 F 2.986 7.832 8.727 7.362 9.358 8.186 2.571 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

術前準備：術前一天麻醉醫生詳細了解患者病情，對于麻醉需要掌握的指標進行詢問評估。將手術中的一些注意事項及操作過程告知患者，幫助患者了解麻醉鎮痛的必要性，減輕患者心理負擔，在患者基本了解麻醉與鎮痛操作過程的基礎上，術前與患者進行積極的溝通并簽署知情同意書[5]。

右美托咪定注射前準備：使用0.9%氯化鈉注射液48mL混合2mL右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248），配成50mL混合液，待用。對患者術前準備，進行囑咐，告知患者在手術前6～8h內禁食。患者入手術室后即開通靜脈通道，連接監護設備，進行生命體征的監測，所有患者采用氣管內插管全身麻醉。A組患者使用常規麻醉鎮定類藥物，B組患者使用微泵靜脈注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至手術結束；C組藥物微泵靜脈注射右美托咪定0.5μg/（kg·h）直至患者手術后的24h。在持續微泵靜脈注射右美托咪定基礎上，對患者進行其他麻醉鎮痛治療。氣管插管全麻誘導依次靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）、依托咪酯（江蘇恩華藥業集團有限公司，H3202299）、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H42022076）以及維庫溴銨（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20113296），用量分別按如下標準進行：0.05mg/kg、0.2mg/kg、3μg/kg、與0.15mg/kg，麻醉維持微泵靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，J20160088）（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）（6 ～ 12）μg/（kg·h）及維庫溴銨2 mg/0.5h靜脈注射，使整個麻醉過程更加順利[6]。手術結束縫合切口前，縫皮膚時用0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137）10mL進行局部麻醉，減輕患者手術蘇醒后的疼痛，手術結束后進入麻醉恢復室繼續觀察治療，待患者完全清醒，拔除氣管導管，安返病房[7]。

1.3 效果評價標準

（1）鎮痛效果：在手術之后，采用疼痛視覺模擬評分對患者在不同時間段的及疼痛情況進行評分，時間段為 5min、30min、6h、12h、24h、48h、72h，疼痛分數為：輕度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；同時對患者鹽酸曲馬多使用情況進行分析。（2）皮質醇水平：分別測定不同時間患者的血清糖皮質醇水平，內容包括：右美托咪定前、拔管即刻、拔管后6h、12h以及24h，分別以T1～T5表示，單位：μg/dL。（3）不良反應：主要有躁動、惡心、寒戰、嘔吐及呼吸抑制[8]。

1.4 統計學處理

應用SPSS14.0統計學軟件處理，對資料進行正態性及方差齊性檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術后鎮痛效果比較

與A組比較，B與C組患者首次需要鎮痛藥的時間均有明顯延遲，且鹽酸曲馬多總用藥量明顯較少，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組拔管6h以后各時間段VAS評分與A組相比明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～2。

表2 患者術后鹽酸曲馬多使用情況比較（ ± s，n=20）

表2 患者術后鹽酸曲馬多使用情況比較（ ± s，n=20）

注：與A組比較aP＜0.05

組別 首次需要時間（min） 鹽酸曲馬多需要量（mg）A組 91.9±21.3 86.0±28.5 B組 150.0±35.4a 64.6±22.7a C組 123.7±36.2a 45.8±13.1a F 20.965 11.618 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者血清皮質醇水平

B組與C組患者各時點血清皮質醇水平和A組患者相比有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；并且C組T3、T4時點的血清皮質醇水平顯著低于A、B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患者血清皮質醇水平不同時點比較（ ± s，μg/dL）

表3 患者血清皮質醇水平不同時點比較（ ± s，μg/dL）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A組 7.86±1.02 19.23±3.41 16.06±3.32 12.98±2.31 8.81±1.09 B組 7.32±1.03 15.79±3.37 11.96±3.29 11.19±2.53 8.01±1.16 C組 7.38±1.04 16.12±2.39 10.09±2.30 7.91±2.12 7.11±1.09 F 3.612 8.348 8.562 9.863 4.508 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患者手術后的鎮痛治療非常重要，直接影響到術后的康復。以往的鎮痛模式與現時段手術患者的需求存在一定差異，因此需要對單一的鎮痛方法進行改進，采用更新型的藥物，而超前鎮痛的概念的應用，將進一步提高治療效果，縮短患者的康復時間[9]。超前鎮痛的概念由Crile提出，其主要內容就是在全身麻醉中以區域阻滯輔佐，可減少或消除手術帶來的傷害性感受和中樞神經的痛苦記憶[10]。腰椎手術創口大，患者恢復周期較長，為了提升手術效果，可以使用新型藥物右美托咪定對鎮痛治療進行調整，在患者應激反應出現之前進行超前鎮痛治療，降低中樞神經的敏感性，減少對患者的疼痛刺激，降低患者的不適反應。

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2受體激動劑，該藥最早被用于重癥患者的鎮靜。近幾年，隨著藥品研究的進一步深入，人們認識到在全身麻醉輔佐用藥和術后鎮痛治療中，右美托咪定也可以是很好的選擇，其應用范圍有所拓展。右美托咪定不僅可同時作用于腦和脊髓的α2受體，起到鎮痛效果，還具有減少局麻藥用量、延長作用時間、加快起效時間的作用，在手術中，可以保持血液動力學的穩定性，控制心肌局部缺血風險的發生[11]。但是單獨使用右美托咪定進行全身麻醉維持，藥物劑量使用比較大，或將對患者血流動力學穩定造成不良影響，對患者身體存在一定的損傷，延緩術畢蘇醒，此外，大劑量單獨使用該藥，患者在術后恢復清醒之后，存在較為的疼痛，這一點，從本次研究表2.1中可明顯窺見。

脊柱后路手術切口較大，術后并發癥復雜，控制難度大，研究此項手術的超前鎮痛方式對于提升手術效果、減少手術傷害具有一定的必要性。在很多文獻資料中發現，局部麻醉浸潤超前鎮痛同時具有鎮痛和抑制圍手術期內分泌系統應激反應的作用，可有效的緩解術后疼痛，控制術后并發癥，最大程度的維持患者身體的舒適感[12]。羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，具有藥效長的特點，但其對運動神經的阻滯作用相對布比卡因而言更弱，但可有效阻滯感覺纖維，對患者中樞神經系統和心臟毒性作用更小，療效確切。因此，本藥非常適用于手術中的切口局部浸潤，且安全可靠，不良反應少，能夠有效加快患者術后恢復。

本研究結果顯示，脊柱后路手術術畢用羅哌卡因切口周圍局部麻醉，聯合小劑量右美托咪定持續靜脈微泵輸注，患者術后發生惡心、嘔吐，躁動和寒戰比例低，呼吸抑制不明顯；又可以提高患者對術后疼痛控制的滿意度及減少術后鎮痛藥的總量。但患者心率降低明顯，對阿托品的需要量增加[13]。所以，在實施麻醉時，需要全程關注患者的心率改變，尤其注意對存在竇性心動過緩等慢性心律失常表現的患者需慎用或者不同[14]。由于右美托咪定對患者的不利影響，在使用該藥物的過程中需要密切的關注患者的各項生命體征變化，防止患者出現竇性心動過緩造成心臟供血不足等癥狀，同時關注患者的血壓變化，發現問題及時進行調整，對藥物的使用進行嚴格控制，提升用藥安全性。再者由于右美托咪定可降低血清皮質醇的濃度，對腎上腺皮質功能減退的患者應慎用[15]。

在本次研究中，與A組相比，B組和C組拔管后6～72h內疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯下降，術后首次鎮痛出現時間延遲，鹽酸曲馬多用藥量明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組患者在拔管后VAS評分低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組和 C 組患者血清皮質醇水平降低（P＜0.05）。這一研究結果說明：微泵靜脈注射右美托咪定加麻醉藥物輔助鎮痛的效果更優。

綜上所述，右美托咪定在脊柱后路手術超前鎮痛中療效確切，效果明顯，可減少患者手術痛苦，起到良好的術后鎮痛效果，且能夠減少術后并發癥，安全性與可靠性俱佳。