卡前列素氨丁三醇不同應用時機對宮縮乏力性產后出血高危孕產婦預后的影響

邱洪梅 林金鳳 項金晶 賴定群 梁曉明 戴英苗 陳曉蓓

廣東省陽江市人民醫院婦科，廣東陽江 529500

產后出血是導致孕產婦死亡的主要原因。其中以宮縮乏力性產后出血發生率最高，約占產后出血總數的80%左右，特別是合并高危因素的孕產婦，如妊高征、羊水過多、剖宮產史、前置胎盤等時，更易發生宮縮乏力性產后出血[1-2]。因此探討有效的促進子宮收縮方法，對降低宮縮乏力性產后大出血十分重要。卡前列素氨丁三醇是上世紀末研制的一種前列腺素制劑，臨床應用后能控制86%的其它止血無效的宮縮乏力性產后大出血[3-4]。但由于該藥價格昂貴，不尚未作為臨床的常規藥物，更缺乏應用時機的系統性研究。本研究對產后出血預測評分＞7分的高危孕產婦分別于胎兒娩出后、產后15min出血量超過400mL者應用卡前列素氨丁三醇注射，旨在尋找最佳應用時機，以降低產后出血的發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月～2017年10月孕產婦92例，用隱匿隨機數字表法分為兩組，A組46例，年齡24～41歲，平均（34.7±10.5）歲，平均孕次（3.4±0.5）次，平均產次（0.8±0.2）次，其中自然分娩11例，剖宮產35例；B組46例，年齡24～40歲，平均（34.1±10.3）歲，平均孕次（3.3±0.4）次，平均產次（0.8±0.1）次，其中自然分娩12例，剖宮產34例；兩組孕產婦年齡、分娩方式、孕次、產次等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

本研究經院醫學倫理委員會批準。納入標準[5]：（1）入選患者知情同意并簽署知情同意書；（2）產后出血預測評分＞7分；（3）孕周37～42周；排除標準：（1）凝血功能障礙者；（2）合并青光眼、消化性潰瘍、支氣管哮喘等前列腺素制劑禁忌證者；（3）合并肝、腎及血液系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 A組方法 本組46例孕產婦均于胎兒娩出后應用卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，H20094183）。其中11例順產者于臍下2～3橫指腹壁處子宮肌層注射250μg，35例剖宮產者術中胎兒娩出后直接宮體注射250μg，根據產婦出血情況，間隔 15～30min可重復使用，總量不超過2mg。

1.3.2 B組方法 本組46例孕產婦中，自然分娩的12例于胎兒娩出后立即給予20U縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，H34020474）靜滴，如15min出血量超過400mL，于子宮肌層注射250μg卡前列素氨丁三醇；34例剖宮產孕婦于胎兒娩出后立即給予20U縮宮素宮體注射，20U縮宮素加入液體中靜滴；當出現子宮收縮不佳，胎盤剝離面活動性出血時再給予250μg卡前列素氨丁三醇宮體或子宮下段注射。根據產婦出血情況，間隔 15～30min可重復使用，總量不超過2mg。

1.4 觀察指標[6]

（1）產后出血量：記錄產婦胎兒娩出后15min、120min、24h失血量。產后出血量采用容積法+稱重法。自然分娩產婦待羊水流凈后，將聚血盆（帶刻度）置于產婦臀下收集血液；剖宮產產婦用吸引器計量+稱重計量。（2）預后：記錄兩組產后出血、子宮復舊不良、輸血及子宮切除發生率。產后出血：胎兒娩出后24h出血量＞500mL為產后出血；子宮復舊不良：產后第5d，所有產婦均行盆腔超聲檢查，出現下列情況之一者為子宮復舊不良：a宮腔積液，宮腔條狀暗區前后徑＞1.5cm；b宮底位于臍水平。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高危孕產婦產后不同時間出血量比較

A 組15min、120min、24h失血量均少于 B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組高危孕產婦產后不同時間出血量比較（ ± s，mL）

表1 兩組高危孕產婦產后不同時間出血量比較（ ± s，mL）

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2.2 兩組高危孕產婦預后比較

A組產后出血、子宮復舊不良、輸血發生率分別為10.87%、8.70%和2.17%；B組分別為30.43%、39.13%和13.04%，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組無1例子宮切除，B組子宮切除率為2.17%（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組高危孕產婦預后比較[n（%）]

3 討論

產后出血是導致孕產婦死亡的首要原因，因此產后出血的防治一直是產科研究的重點和熱點[7-8]。特別是伴宮縮乏力高危因素的產婦，產后出血的發生率更高，需要積極預防，而藥物是防治的主要方法[9-11]。目前防治產后出血的藥物較多，包括縮宮素、米索前列醇、麥角新堿及前列腺素制劑等。縮宮素是常用的防治產后出血的一線藥物，但半衰期短，當作用位點飽和后，增加劑量其促進子宮收縮的作用也有限。卡前列素氨丁三醇是含天然前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，特點是生物活性強，半衰期長，可持久強烈刺激子宮平滑肌，起到收縮子宮的作用[12-13]。相關研究顯示[14-15]對縮宮素應用15～30min無效的產后出血者立即使用卡前列素氨丁三醇，有效率達94.9%。因此，建議對于宮縮乏力性產后出血患者在常規處理無效時，及早給予卡前列素氨丁三醇，以提高預后。

目前國內外對卡前列素氨丁三醇應用的研究主要是在常規止血無效后的效果，而應用時機的研究較少。本研究對采用產科產后出血評分法對孕產婦進行評分，評分標準以妊高征嚴重程度、血小板次數、人工流產次數、分娩方式、前置胎盤等高危因素作為評分項，如妊高征輕、中、重度，人工流產次數1～3次分別計1～3分；第3產程時間≥10、15、20min，宮底高度≥32cm、≥35cm分別計1～2分等。將評分＞7分的高危孕產婦作為研究對象，隨機分為兩組，A組于胎兒娩出時預防性使用卡前列素氨丁三醇；B組于有子宮收縮乏力傾向時使用，結果A組孕產婦15min、120min、24h失血量均少于B組，差異有統計學意義。A組產后出血、子宮復舊不良、輸血發生率分別為10.87%、8.70%，均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。支持Mercier、Dildy等觀點，說明宮縮乏力性產后出血高危孕產婦于胎兒娩出后使用卡前列素氨丁三醇可降低產后出血發生率，而且還可提高產婦預后，促進子宮復舊。

綜上所述，本研究證明，合并宮縮乏力性產后出血高危因素的產婦，積極應用卡前列素氨丁三醇預防產后出血，可提高預后。雖然費用較為昂貴，但預防性使用可減少產后出血發生率和子宮復舊不良率，促進產婦早日康復，筆者認為值得。因為產后出血一旦發生，容易導致嚴重的后果，不僅增加輸血率，還要承擔輸血風險，而且還可能發生低血容量性休克、彌散性血管內凝血（DIC）等，也會增加治療費用。