瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床分析及經陰道分娩的安全性

汪乾翠 黃翠英 徐彩菊

廣州市白云區婦幼保健院，廣東廣州 510400

隨著我國臨床技術的不斷發展，剖宮產技術得到不斷提升，并趨向成熟與穩定，對產婦具有安全性高，緩解分娩過程痛苦等優點。為此我國剖宮產率在不斷上升，但隨著二孩政策全面放開，選擇剖宮產產婦存在的問題也逐漸凸顯，使得剖宮產術后形成瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為婦產科醫生共同面臨的問題[1-2]。而選取最佳的分娩方式，減少產時出血量及縮短生產時間，減輕產時損傷，縮短住院時間，降低患者住院費用，對產婦術后健康恢復具有重要意義。產婦在瘢痕子宮再次分娩的過程中，一旦出現子宮破裂的現象，將對母嬰生命安全造成嚴重影響，在以往的分娩中更加傾向于剖宮產，但隨著觀念的變化，產婦更傾向于自然分娩[3-4]。為此，瘢痕子宮再次分娩選擇陰道分娩的可行性及安全性則成為臨床上探討的焦點。本研究將探討瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床分析及經陰道分娩的安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年1月本院收治的140例瘢痕子宮再次妊娠產婦作為本次研究對象，根據分娩方法不同分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。對照組產婦年齡27～38歲，平 均（33.1±3.2）歲；孕 周 35～ 41周，平 均（36.94±2.33）周，與前次剖宮產間隔時間為3.49～6.19年，平均（4.55±1.39）年。瘢痕子宮誘因：子宮肌瘤剔除術21例，子宮穿孔16例，破裂修復術10例，子宮成形術13例，其他原因10例。觀察組產婦年齡25～37歲，平均（32.1±2.3）歲；孕周36～42周，平均（37.09±2.34）周，與前次剖宮產間隔時間為3.47～6.14年，平均（4.52±1.36）年。瘢痕子宮誘因：子宮肌瘤剔除術19例，子宮穿孔18例，破裂修復術11例，子宮成形術12例，其他原因10例。本課題均得到醫院倫理委員會同意，患者及家屬對分娩方案具備知情權。

表1 不同分娩方式產婦臨床情況比較（ ± s）

表1 不同分娩方式產婦臨床情況比較（ ± s）

組別 產時出血量（mL） 產后24小時出血量（mL） 住院時間（d） 新生兒Apgar評分（分）對照組 234.19±30.46 313.54±10.32 6.56±1.24 9.34±0.45觀察組 150.52±10.73 200.21±10.20 3.10±1.13 9.23±0.32 t 7.461 6.757 2.131 0.556 P 0.001 0.001 0.003 0.07

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）前次剖宮切口類型屬于子宮下段橫切口，無切口術后感染、愈合不良；（2）無前次剖宮產指證；（3）經超聲檢查顯示子宮前壁下段無變薄區域或缺損，瘢痕厚度＞4mm；（4）產前對胎兒體重評估為＜3800g，必要時可迅速改行剖宮產。排除標準：（1）具備剖宮產指證，且患者不愿意進行陰道試產者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能異常或伴有不同程度精神異常者；（3）合并子宮下段前壁存在缺損或伴有骨盆異常者。

1.3 分娩方法

剖宮產：（1）產婦出現合并干擾陰道分娩的基礎疾病或較為顯著的剖宮產指征；（2）采用傳統非子宮下段橫切口或首次剖宮產術式不清楚者；（3）B超顯示子宮下段前壁存在薄弱區、不完整延續；（4）距離前次剖宮產時間間隔不滿2年，且伴有恥骨聯合位置出現壓痛或自發性疼痛者應采用剖宮產，不適宜實施陰道分娩。（5）產婦明確拒絕陰道試產則實施剖宮產，在剖宮產的選擇上應適當放寬指征。

陰道分娩：嚴格把控患者選擇條件及適應癥。（1）前次剖宮產術采用子宮下段橫切口，術后無內外科并發癥；（2）B超顯示子宮下段前壁完整、無薄弱區，且具有較好的延續性；（3）距離前次剖宮產時間間隔＞2年；（4）無前次剖宮產指征或新的剖宮產適應癥出現；（5）產婦有陰道分娩意愿并簽署知情同意書。（6）若產婦宮口全開但胎頭未鏈接，宮頸擴張停滯＞2h，瘢痕出現持續性疼痛、胎兒窘迫或出現先兆性子宮破裂時，應及時停止陰道試產轉用剖宮產；（7）陰道試產期間要緊密觀察產婦機體變化情況及產程情況，若出現相關指征則及時搶救或立即剖宮產；（8）第一道產程為人工破膜，詳細觀察頭盆的實際情況，在這期間不加強腹壓，預防子宮破裂，縮短第二產程的持續時間；（9）放寬陰道助產與會陰側切指征。

1.4 觀察指標

觀察瘢痕子宮再次妊娠產婦使用不同分娩方式對產時、產后出血量、住院時間新生兒Apgar評分，并觀察瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的安全性及新生兒預后情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 不同分娩方式產婦臨床情況

兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦產時、產后24h出血量、住院時間，少（短）于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同分娩方式對分娩并發癥的影響情況

觀察組胎兒窘迫為2例、頭盤不稱為8例，先兆子宮破裂為2例，其他為1例，觀察組分娩并發癥相比對照組無明顯增加（P＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫療技術的進步，醫患關系緊張等因素影響，剖宮產是逐漸成為我國臨床最為常見且使用范圍最廣的分娩方式之一。大多行剖宮產術的產婦極易出現瘢痕子宮，而由于行剖宮產術后產婦常出現子宮與腹腔粘連的情況，當行再次剖宮產時其手術難度增大，并影響預后效果[5]。剖宮產術隨著現代醫學的不斷進步逐漸成熟且完善，安全性不斷提升，經剖宮產的產婦可有效降低自然分娩伴有的疼痛感及恐懼感，為此，初次分娩的產婦更傾向于剖宮產分娩[6]。但隨著選擇剖宮產產婦的數量增多，臨床剖宮產近遠期出現的并發癥及社會問題越發明顯。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠應選擇哪種分娩方式更為安全已成為臨床及產婦主要關注的問題。瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩最大的風險是子宮破裂，一旦發生病情危急且對母兒危害大。有資料顯示，首次行古典的剖宮產T行切口的產婦，再次妊娠切口破裂的機會是5%～10%，低的縱切口是2%～7%，下段橫切口是0.3%～1.6%[7-8]。而研究學者認為，當瘢痕子宮產婦再次妊娠時，不論實施哪種分娩方式都會出現增加產婦的出血量、延長其手術時間及引發術后并發癥等風險。而降低其風險的關鍵則在于嚴格掌握產婦的適應癥。因產婦對分娩認知的不足，瘢痕子宮再次妊娠產婦大多認為經陰道試產的風險過大，最終選擇再次剖宮產。即便剖宮產手術安全性較高，但再次實施會影響產婦的痛苦與后期負擔，且剖宮產常出現子宮與腹腔的粘連，增加剖宮產的難度，且預后性較差[9]。據相關研究表明，瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產出現產后感染、先兆性子宮破裂或新生兒窒息等并發癥情況與初次妊娠陰道試產比較無差異[10]。由此說明對陰道試產指征嚴格把控，并對產婦機體密切關注并實施護理，可實施陰道試產，且不會降低分娩安全性。為此，在充分評估并做好充分準備后對產婦行陰道試產具有可行性[11]。而瘢痕子宮再次妊娠產婦因子宮破裂具有較大的風險性，對母嬰安全造成一定為威脅，并且瘢痕子宮再次妊娠產婦在實施陰道試產過程中，不僅要緊密觀察產婦各項生命體征，還要注意放寬剖宮產指證，以免瘢痕子宮再次妊娠產婦出現先兆子宮破裂或是胎兒窘迫時立刻改行手術方式[12]。需要注意的是，執行瘢痕子宮產婦陰道試產的產科醫生應具備一定的臨床經驗及操作技術，醫務人員與助產護士在此過程中應掌握子宮破裂或產后出血等不良情況的發生，側重于判斷產婦是否出現子宮先兆破裂的征象[13]。本次研究對瘢痕子宮再次妊娠產婦采用不同的分娩方式的臨床效果進行比較，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦產時、產后24h出血量、住院時間，少（短）于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組分娩并發癥情況相比對照組無明顯增加。最終表明對瘢痕子宮再次妊娠產婦實施陰道分娩雖然存在一定的風險，但比剖宮產具有更高的可行性。而相關臨床研究結果顯示，瘢痕子宮再次妊娠實施陰道試產產婦與初次妊娠陰道試產的產婦的產后感染或出血、先兆性子宮破裂、腹腔粘連及尿潴留等并發癥發生幾率相近[14-15]。為此可進一步說明對產婦實施護理及體征監測，并選擇嚴格的陰道試產指證，可減少母嬰結局及分娩的負面影響。

表2 不同分娩方式對分娩并發癥的影響[n（%）]

綜上所述，對瘢痕子宮再次妊娠產婦采取何種分娩方式，應該多方面考慮各種因素，加強孕期保健及宣教，減輕或消除孕產婦對陰道分娩的恐懼，臨產后全面評估產婦整體狀況，制定個體化治療方案，嚴格把控陰道試產指征，密切監護產程進展，一旦出現異常情況，及時采取搶救措施，則大多數瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道自然分娩是安全可行的[16]。