高頻振蕩通氣在新生兒嚴重呼吸窘迫綜合征的療效及安全性分析

楊 旭 陳善萍 呂 櫻

云南省普洱市人民醫院兒科，云南普洱 665000

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是常見的新生兒重癥監護室（NICU）的危重癥之一，是導致新生兒呼吸衰竭的主要病因，也是導致新生兒死亡的主要原因[1]。對于絕大部分的輕度和中度患兒可通過肺表面活性物質和經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）呼吸機的應用使病情得到緩解，避免機械通氣治療，但病情嚴重的患兒還是需要通過機械通氣來避免發生呼吸衰竭[2]。常頻機械通氣（CMV）是治療嚴重新生兒RDS的一種傳統機械通氣方法，其自使用以來顯著降低了患兒的病死率，但會引發肺損傷等并發癥，導致治療失敗[3]。高頻振蕩通氣（HFOV）作為一種新型的機械通氣手段則具有較好的肺保護作用，研究顯示其治療新生兒RDS效果顯著，且能進一步降低患兒的病死率[4]。我院新生兒科近年來對嚴重NRDS患兒采取HFOV治療也取得了令人滿意的效果，現就其療效和安全性報道如下。

表1 兩組患兒上機后不同時間點血氣分析結果及氧合指數比較（ ± s）

表1 兩組患兒上機后不同時間點血氣分析結果及氧合指數比較（ ± s）

組別 n pH值PaO2（mm Hg）上機1h 上機4h 上機12h 上機24h 上機1h 上機4h 上機12h 上機24h對照組 27 7.22±0.05 7.30±0.05 7.32±0.03 7.34±0.03 56±8 58±8 62±10 77±10治療組 29 7.27±0.04 7.34±0.04 7.36±0.04 7.41±0.03 78±12 80±13 84±12 89±12 t 4.146 3.317 4.209 8.725 8.010 7.559 7.423 4.049 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n PaCO2（mm Hg） OI上機1h 上機4h 上機12h 上機24h 上機1h 上機4h 上機12h 上機24h對照組 27 52±6 46±6 48±5 44±6 24±3 21±3 18±4 15±4治療組 29 42±4 40±4 39±6 37±6 17±3 15±3 12±5 9±2 t 7.386 4.432 6.073 4.362 8.725 7.479 4.935 7.175 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇56例2014年12月～2017年6月在我科進行治療的嚴重NRDS患兒作為研究對象，隨機將其分為對照組27例和治療組29例。研究對象納入標準：（1）符合《實用新生兒學》中NRDS的診斷標準；（2）胸片檢查呈Ⅲ-Ⅳ級NRDS征象，胎齡＜30周者NRDSⅡ級；（3）當吸氧濃度超過0.6時，血氣分析顯示氧分壓仍＜50mm Hg；（3）無嚴重先天畸形；（4）日齡在24h內。其中對照組中男19例，女8例；胎齡27～36周，平均（32.4±2.2）周；出生時體質量0.9～3.2kg，平均（1.5±0.3）kg；分期：Ⅲ期20例，Ⅳ期7例。對照組中男20例，女9例；胎齡27～36周，平均（32.7±2.5）周；出生時體質量0.9～ 3.1kg，平均（1.6±0.4）kg；分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均給予常規治療：上機前給予肺表面活性物質（珂立蘇，北京雙鶴藥業現代醫藥技術有限責任公司，H20052128，70mg/2mL），出生后12h內一次性給藥，劑量為100mg/kg。同時給予保暖、抗感染、維持內環境穩定、提供足夠熱量等。機械通氣：（1）治療組選用Stephnie sophie高頻震蕩呼吸機，初調參數：平均氣道壓12～18cm H2O，頻率10～15Hz，振幅25～35cm H2O，吸氧濃度0.4～0.6，吸氣時間百分比33%。（2）對照組選用Stephnie Christina常頻呼吸機，初調參數：PIP18-25cm H2O，PEEP4-6cmH20，呼吸頻率35～60次/分，吸氧濃度0.6～0.8。根據血氣動態監測結果、胸片結果等調節呼吸機參數。

1.3 觀察指標

上機后 1、4、12、24h分別復查血氣分析，之后每12小時監測1次，直至撤機，記錄PaO2、PaCO2、pH、FiO2，計 算 氧 合 指 數（OI=FiO2/PaO2×100×MAP）；觀察肺復張情況及有無氣胸、間質性肺氣腫、縱膈積氣的發生；記錄患兒上機時間及吸氧時間；出生后7、14d和28d行頭顱B超檢查，觀察是否有顱內出血（IVH）、腦室周圍白質軟化（PVL）的發生。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS21.0對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，同組不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒上機后血氣分析結果及氧合指數比較

上機后1、4、12h和24h兩組患兒的pH值和 PaO2均明顯升高，而 PaCO2、FiO2及OI均明顯降低（P＜0.05），且治療組均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒存活率及上機時間和吸氧時間比較

對照組27例患兒中存活24例，存活率為88.9%；治療組29例患兒中存活27例，存活率為93.1%。兩組患兒存活率比較差異無統計學意義（χ2=0.305，P=0.580）。治療組存活患兒的上機時間和吸氧時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組存活患兒上機時間和吸氧時間比較（ ± s）

表2 兩組存活患兒上機時間和吸氧時間比較（ ± s）

組別 n 上機時間（h） 吸氧時間（d）對照組 27 81±6 20±2治療組 29 93±5 13±2 t 7.788 12.476 P 0.000 0.000

2.3 兩組患兒并發癥發生率比較

治療組患兒支氣管肺發育不良（BPD）及肺氣漏（PAL）的發生率要明顯低于對照組（P＜0.05），而顱內出血（IVH）發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

NRDS的發病機制在于多種原因導致肺表面活性物質缺乏，肺泡表面張力明顯升高，肺泡逐漸萎縮，出現進行性肺不張，繼而導致缺氧、酸中毒和肺動脈高壓，肺動脈高壓會進一步加重缺氧和酸中毒，造成惡性循環，患兒會出現進行性呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭[5]。該疾病病情進展極為快速，患兒病死率也極高。因此需及時解除患兒的呼吸道阻塞，給予有效的氣體交換，預防進行性低氧血癥的發生[6]。

對于重癥NRDS患兒，機械通氣治療是其主要的治療方法，對于改善預后，降低病死率至關重要，其可充分擴張萎縮的肺泡，改善通氣，并保證充足的氧氣供應[7]，但傳統的CMV治療由于其需要通過吸氣時較高的吸氣峰壓和較大的潮氣量來保持氣體交換，因此會在呼氣時導致肺泡彈性回縮，肺泡萎縮，并減少了肺泡內的氣體交換，這種壓力的波動導致的肺泡反復開放和關閉容易對肺產生損傷，導致呼吸機相關肺損傷（VALI）的發生[8-9]。HFOV則是一種新型的肺保護通氣策略，其是以接近肺共振的噶頻率、低于生理無效腔的低潮氣量和低通氣壓力進行換氣，能夠很好地解決CMV存在的問題[10]。在采用HFOV模式治療時，其可將肺泡用平均氣道壓力充盈且支撐住，使患兒肺容量達到安全區域狀態，還可最大限度改善肺內氣體分布，使其處于均勻狀態，從而可顯著改善肺的通氣血流比例，增加氧合，提高患兒自主呼吸頻率，改善血氧含量[11]。本研究結果顯示，上機后兩組患兒的血氣分析進結果均有明顯改善，而治療組上機1、4、12h和24h的pH值和氧分壓（PaO2）均明顯高于對照組，而二氧化碳分壓（PaCO2）、吸氧濃度（FiO2）級氧合指數（OI）均明顯低于對照組（P＜0.05），提示HFOV在改善患兒呼吸功能方面的效果要明顯優于CMV。比較兩組患兒的存活率結果差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因在于臨床采用CMV治療時早期應用肺表面活性劑及采取了有效的肺保護措施[12]，但治療組患兒的上機時間和吸氧時間仍明顯短于對照組（P＜0.05）。此外，在并發癥發生率方面，治療組患兒氣胸及慢性肺疾病的發生率要明顯低于對照組（P＜0.05），分析原因在于HFOV通氣治療可使肺復張在最佳狀態，使肺泡中的壓力保持恒定，從而可有效避免CMV通氣治療中肺泡壓力的反復、急劇變化造成的肺損傷[13]。而在IVH發生率的比較中，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因則在于HFOV通氣治療中恒定的氣道壓力有可能對中樞神經系統本身不完善的早產兒顱內靜脈回流產生阻礙，有可能會間接升高顱內壓，造成IVH的發生，此外低二氧化碳血癥或PaCO2的急劇變化也會減少腦血流，并造成中樞神經系統血流調節紊亂[14-15]。因此，在治療時要及時根據患兒的血氣分析結果和胸片檢查結果及患兒病情變化情況調整呼吸機參數，同時給予患兒有效的護理措施，以降低IVH的發生率。

綜上所述，在常規治療的基礎上聯合HFOV治療嚴重NRDS的療效顯著，可更好地改善患兒的肺氧合功能，提高治愈率，降低患兒的病死率和并發癥發生率，還能顯著縮短患兒的上機時間和住院時間，治療效果和安全性均很好。