妊娠期高血壓疾病孕婦合并可逆性后部白質腦病綜合征的危險因素以及圍產兒結局

顏露春 葉 蔚 嚴兆華 張 娜 曹春燕

廣東醫科大學附屬醫院婦產科，廣東湛江 524023

可逆性后部白質腦病綜合征（Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome，RPLS），是一種神經臨床影像綜合征，其發生主要取決于毛細血管濾過壓和血腦屏障的完整性，其臨床癥狀主要包括頭痛、癇樣發作、視物模糊、精神或意識障礙等神經功能受損等[1-4]。目前，RPLS的具體發病機制尚不明確，臨床癥狀缺乏特異性，診斷主要依賴影像學檢查。RPLS是多病因，包括高血壓，急性或慢性腎功能受損，內分泌疾病等[5]。因此，妊娠期高血壓疾病孕婦是RPLS的高危人群，發病急、進展快，容易可危及母兒生命，但其病程通常可逆，預后良好，因此，早期診斷、早期治療尤為重要。本研究通過對妊娠期高血壓疾病孕婦合并RPLS者與未合并RPLS者進行比較，分析妊娠期高血壓疾病合并RPLS的危險因素，探討能夠早期預測妊娠期高血壓疾病合并RPLS的臨床依據，以做到早期發現、早期診斷、早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2017年1月我院收治的88例單胎活產妊娠期高血壓疾病孕婦，年齡21～37歲，孕周30～37周，孕次0～4次。納入標準為：住院期間診斷為妊娠期高血壓疾病并行頭顱MRI檢查者。排除標準為：既往有嚴重的神經系統或內科疾病，影響預期壽命者。根據影像學檢查結果，分為合并RPLS組（43例）和未合并RPLS組（45例）。

1.2 診斷標準

妊娠期高血壓：診斷標準參照全國高等教育教材《婦產科學》（第8版）[6]。高血壓的分級：為避免降壓藥物的影響，本研究所收集的血壓值為孕婦入院時的血壓（而不是其住院期間的最高血壓）。分級參考《內科學》（第8版）[7]，（1）高血壓1級：收縮壓為140～159mm Hg和（或）舒張壓為90～99mm Hg；（2）高血壓2級：收縮壓為160～179mm Hg和（或）舒張壓為100～109mm Hg；（3）高血壓3級：收縮壓≥180mm Hg和（或）舒張壓≥110mm Hg。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，對符合正態分布的資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，而對不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料采用頻數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。二分類多因素Logistic回歸分析計算危險因素的OR值及其95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

兩組平均年齡、初產婦、高齡產婦、未規律產前檢查、既往有流產史比例，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。合并RPLS組孕婦入院高血壓3級比例明顯高于未合并RPLS組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較

2.2 兩組妊娠期高血壓疾病孕婦并發癥比較

合并RPLS組的產后出血率、子癇發生率、HELLP綜合征發生率、妊娠期糖尿病發生率均較未合并RPLS組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組妊娠期高血壓疾病孕婦實驗室檢查結果比較

合并RPLS組孕婦的24h尿蛋白與未合并RPLS組孕婦比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。分別比較兩組孕婦的血清白蛋白、血小板計數（PLT）、尿酸、LDH、AST、ALT，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

2.4 妊娠期高血壓疾病合并RPLS的預測因素

多因素Logistic回歸分析顯示，兩組孕婦中，入院時血小板減少、血清白蛋白降低、尿酸水平升高、高血壓3級與妊娠期高血壓合并RPLS相關，是預測發生RPLS的獨立危險因素（P＜0.05），其中高血壓3級的相關性最大（OR=12.524）。見表4。

2.5 圍產兒結局比較

合并RPLS組的死胎率、新生兒窒息率、早產兒率，均較未合并RPLS組高（P均＜0.05），見表5。

表2 兩組孕婦并發癥比較[n（%）]

表3 兩組孕婦的檢驗結果比較（ ± s）

表3 兩組孕婦的檢驗結果比較（ ± s）

組別 血小板（×109/L）血清白蛋白（g/L）合并RPLS組（n=43） 145±56 95±21.4 530±192.4 57±11.4 59±12.4 268±52 6.8±2.1 28±3.2非合并RPLS組（n=45） 220±45 46±18.4 375±78.5 38±9.8 41±10.9 145±21 5.8±1.9 35±2.8 t 1.765 2.454 3.124 2.545 2.068 2.420 0.272 0.182 P 0.008 0.013 0.002 0.015 0.039 0.016 0.786 0.015肌酐（μmol/L）尿酸（mmol/L）谷丙轉氨酶（U/L）谷草轉氨酶（U/L）乳酸脫氫酶（U/L）24h尿蛋白（g/24h）

表4 多因素Logistic回歸分析妊娠期高血壓孕婦并發RPLS的危險因素

表5 兩組圍產兒結局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期高血壓疾病是臨床比較常見疾病，發病率在國內為9.4%～10.4%[6]，國外7%～12%[8]，在孕產婦死因中高居第3位[9]。可逆性后部白質腦病綜合征病因多樣，包括高血壓，重度子癇前期或子癇，HELLP綜合征，器官移植，使用免疫抑制劑及細胞毒性藥物，急性或慢性腎功能受損，內分泌疾病，血小板減少綜合征，免疫性疾病和感染等，其中妊娠期高血壓疾病引起的RPLS發病率為0.01%～0.19%[10]。妊娠期高血壓疾病合并RPLS更增加了孕產婦子癇、甚至死亡或預后不良的風險，有研究指出，幾乎所有的子癇孕婦可合并RPLS[11]。本研究主要分析妊娠期高血壓疾病孕婦并發癥發生情況及圍產兒結局，分析妊娠期高血壓疾病合并RPLS的危險因素。

妊娠期高血壓主要表現為全身小動脈痙攣、血流不暢導致全身多器官組織缺血、缺氧，甚至功能障礙。而RPLS的病理生理機制為血管源性腦水腫，水分子彌散不受限，病灶多呈對稱性分布于后循環供血區，其病變是可逆的，水腫腦組織的低灌注與高灌注狀態、血壓升高與內皮功能障礙的因果關系存在爭論[12]。臨床觀察發現包括高齡產婦、既往有妊娠期糖尿病疾病史、代謝綜合征、BMI≥35kg/m2等妊娠期高血壓疾病危險因素在一定程度上也是妊娠合并RPLS的危險因素。本研究表明，合并RPLS組的妊娠期高血壓疾病孕婦中高血壓3級者均高于未合并RPLS組，提示在極度高血壓狀態是合并RPLS的重要因素，與有關文獻報道[13]一致。另有研究提示RPLS與基礎血壓增高有關，如短時間內血壓急劇升高，即使血壓正常，也會發展為RPLS。提示臨床工作中需要關注基礎血壓及血壓增高程度。

本研究合并RPLS組的妊娠期高血壓疾病孕婦中，合并HELLP綜合征、合并妊娠期糖尿病的比例與未合并RPLS組比較均有明顯差異，提示是多個危險因素相互作用在一定程度上促成了RPLS的發生發展，與有關文獻報道[5，12]一致。但本研究合并RPLS組的妊娠期高血壓疾病孕婦中，高齡產婦、24h尿蛋白和BMI與未合并RPLS組比較，差異均無統計學意義，提示以上因素是妊娠期高血壓疾病的危險因素，但不是妊娠期高血壓疾病合并RPLS的危險因素。

本研究發現作為評估血管內皮內皮細胞功能指標的乳酸脫氫酶和尿酸與妊娠期高血壓疾病孕婦合并RPLS的病情密切相關，提示內皮炎癥損傷在RPLS的腦水腫過程中可能起到重要作用[14]。本研究中合并RPLS組的妊娠期高血壓孕婦的LDH和尿酸水平，較未合并RPLS組明顯升高，也說明LDH和尿酸水平升高是RPLS的病因之一。國外的研究[15-16]顯示，重度子癇前期或子癇合并RPLS孕婦的紅細胞壓積，血肌酐、AST、ALT及LDH明顯高于未合并RPLS者，本次研究發現肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平在合并RPLS組高于非合并RPLS組，與國外研究結果一致，表明妊娠期高血壓疾病合并RPLS的孕婦肝腎功能存在不同程度的損害。

有研究提示，白蛋白、24h尿蛋白量是觀察子癇前期孕婦良好指標，與腦水腫、腹水的風險相關[17-18]，本研究中合并RPLS組的孕婦的血清白蛋白量較未合并RPLS組明顯升高，也說明血清白蛋白可作為RPLS腦水腫程度的預測指標，目前雖然有研究提出24h尿蛋白對妊娠期高血壓疾病的預測及評估作用下降了，但有研究表明24h尿蛋白在妊娠期高血壓疾病中存在明顯的變化[18]，本研究中兩組24h尿蛋白量差異無統計學意義，提示預測24h尿蛋白對妊娠期高血壓疾病是否合并RPLS有待進一步研究。

多項研究發現，對圍產兒結局直接相關的因素主要為孕齡[19]。但本研究發現合并RPLS組子癇、產后出血、早產兒、死胎的發生率高于非合并RPLS組。兩組的胎盤早剝、妊娠期糖尿病、妊娠期脂肪肝并發癥、新生兒窒息、HIE和RDS的差異均無統計學意義。提示妊娠期高血壓疾病合并RPLS的孕婦對孕婦并發癥及圍產兒存在一定影響。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病孕婦合并RPLS的發生與肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶有關，且影響孕產婦并發癥及新生兒的不良結局。若早期積極有效干預，妊娠期高血壓疾病合并RPLS的病情完全可控，血管源性腦水腫等病理性改變且可逆性。因此臨床上需要關注上述指標的升高，應盡早進行影像學檢查，及時確診、及早干預，以改善預后。