妊娠期急性胰腺炎的診療進展

羅慧

【摘要】妊娠期急性胰腺炎是臨床上少見的外科急腹癥之一，可發生于妊娠的各個時期，一旦發病，病情往往進展較快，死亡率較高，嚴重威脅母嬰健康。近年來，該病發病率有逐年增高的趨勢，但臨床治療卻仍然相對棘手，沒有一個共識。本文就妊娠期急性胰腺炎的診療進展做一綜述。

【關鍵詞】妊娠；胰腺炎；診斷；治療

妊娠期急性胰腺炎（acute pancreatitis in prcgnancy，APIP）因起病急、進展快、并發癥多、死亡率高等特點嚴重影響孕婦和胎兒的生命安全，相關文獻報道其發病率在1/10000-1/1000之間。近年來，隨著居民生活水平的改善以及二胎政策的全面展開，妊娠期急性胰腺炎的發病率有增高的趨勢。故，在此就妊娠期急性胰腺炎的診療進展做一綜述。

1病因、發病機理

1.1膽道疾病

膽道疾病是APIP的首位原因，發病率約50%TM。目前有關其發病機理主要存在以下三種理論：①妊娠期孕婦體內激素發生改變，雌激素的升高促進肝臟對膽汁酸、膽固醇的合成及分泌，使膽汁中的膽固醇、卵磷脂、膽鹽比例發生失調，致使膽固醇在膽汁的濃縮過程中結晶、析出，形成結石；②孕激素亦起著推波助瀾的作用，通過松弛膽囊平滑肌以及降低膽道的張力，導致膽汁淤積和膽石形成；③妊娠晚期，增大的子宮增加腹腔壓力，膽汁的分泌增加，而排泄卻受阻，促進了膽固醇的結晶、析出。以上三個因素促使膽泥或結石形成，阻塞膽總管下端或Oddi括約肌，使胰液流出不暢，胰腺發生自我腐蝕性消化，進而引起妊娠期急性胰腺炎。

1.2高脂血癥

高脂血癥是APIP的第二位發病原因，發病率占據40%。有關其發病機理存在以下幾個方面：①妊娠期孕婦大量攝入高蛋白、高脂肪飲食，導致血中甘油三酯來源增加，為妊娠期急性胰腺炎的發生埋下隱患；②妊娠期孕婦體內雌孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素、胎盤生乳素等發生改變，使血脂及脂蛋白代謝發生紊亂，脂肪分解增強，而處理能力下降，使孕婦體內出現生理性高血脂的狀態，血中的膽固醇、甘油三酯可達非妊娠期的2-4倍，妊娠晚期尤為明顯，成為誘發急性胰腺炎的重要危險因素。以上因素導致的高脂血癥使血液的粘稠度增加，形成乳糜顆粒栓塞胰腺細小的動、靜脈血管，引起胰腺的微循環障礙，導致胰腺缺血、壞死；其次，血中的甘油三酯水解可產生大量的游離脂肪酸，游離脂肪酸與鈣離子結合，損傷胰腺的微血管，或大量的游離脂肪酸直接通過血循環進入胰腺血管床，造成胰腺的脂肪浸潤，直接對胰腺腺泡細胞產生毒性作用，導致胰酶釋放、激活，引起胰腺炎。

1.3酒精

在國外，酒精是引發APIP炎的常見原因，相關文獻報道發生率約7%-12%。酒精通過刺激胰液分泌，增加胰管內壓力，同時刺激十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣，導致胰液排泄受阻；其次，長期飲酒者，胰液內蛋白質含量高，易沉淀、析出形成蛋白栓子，導致胰液排泄不暢。以上二者促使胰腺腺泡細胞受到損傷，導致胰腺炎。

1.4其他因素

妊娠期合并甲狀旁腺疾病，可引發甲狀旁腺功能亢進，刺激甲狀旁腺激素釋放，使血清鈣離子濃度增高，促進胰腺的外分泌，產生胰管高壓，胰液外溢，導致胰腺自我消化。妊娠期高血壓亦可誘發胰腺炎，發病機制可能系高血壓引起的胰腺細小動脈持續痙攣，致胰腺血供障礙，誘發妊娠期急性胰腺炎。除此之外，相關文獻報道，高血糖以及一些分級為B類的藥物（如類固醇、紅霉素、噻嗪類利尿劑）也可誘發胰腺炎，有關其發病機制尚不清楚，有待進一步研究。

2診斷

APIP與非妊娠期急性胰腺炎臨床表現類似，無特異性，以上腹部疼痛為主要癥狀，若出現胰腺感染性壞死，則可引起局限性或彌漫性腹膜炎，孕婦可出現流產或早產，甚至引發一個或多個器官功能的衰竭。臨床診斷仍然主要依靠癥狀（上腹部疼痛）、實驗室檢查（血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍）以及影像學資料（胰腺腫脹、胰周滲出、出血壞死等影像改變），滿足以上3項特征中的2項即可診斷APIP。

由于妊娠期急性胰腺炎患者屬特殊群體，其準確的臨床診斷往往受到影像學檢查靈敏度差或禁忌征的影響，尤其在血淀粉酶或脂肪酶都正常的妊娠患者易引起誤診，應當引起重視。在臨床工作中，腹部超聲檢查雖具有操作簡便、安全的特點，但往往易受到胎兒及腸道內氣體的干擾，不能發揮超聲固有的優點，對胰腺炎的診斷價值有限。而CT檢查被認為是診斷急性胰腺炎的金標準，可準確評價胰腺炎的炎癥輕重以及壞死程度，但因放射劑量的存在，對胎兒生長發育可能造成一定的影響，其臨床應用受到限制。相關文獻報道，孕早期（2-8周）行CT檢查可導致流產、畸形，孕中期（8-15周）可致發育遲緩、頭顱畸形，而孕晚期CT檢查的影響因胎兒發育的完善逐漸減少，但仍應避免CT檢查。MRI檢查相較于ERCP檢查而言，是一種無創、無輻射，對孕婦及胎兒影響較小的一種檢查，可清晰顯示胰腺的輪廓及胰周的改變，結合MRCP技術可顯示胰膽管情況，為膽源性胰腺炎的診斷提供重要的參考價值；但相關文獻報道，對于妊娠早期的孕產婦行MRI及MRCP檢查可能因射頻脈沖的能量聚集對胎兒產生熱損傷。故，孕早期行MRI檢查應慎重，其安全性有待進一步研究。

3治療

目前，APIP的治療仍沒有一個共識，多數參照非妊娠期急性胰腺炎的治療方案，由于妊娠、分娩的特殊性，亟待肝膽外科、婦產科等相關科室的精英們共同制定一個共識以供臨床醫務工作者參考。由于病因不同、疾病嚴重程度不同以及妊娠時期不同，目前“過體化”的治療方案在臨床備受推崇。

3.1一般治療

一般治療，即非手術治療方案，包括孕婦生命體征的檢測、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、維持水鹽電解質平衡以及營養支持等治療。其中，抑制胰腺分泌的藥物（奧曲肽、生長抑素）是胰腺炎治療過程中非常重要的環節，有關其能否應用于妊娠期孕婦仍存在爭議。曾有相關小樣本研究報道，APIP患者接受生長抑素治療后，新生兒并未出現畸形或異常情況。目前，針對此藥物對孕婦和胎兒是否有影響仍缺乏前瞻性大樣本數據的研究，故臨床應用應權衡利弊，慎重使用。有關抗菌素的使用，目前亦產生了分歧，對輕癥急性胰腺炎患者多主張不使用抗菌素；對于中重癥急性胰腺炎患者，合并感染、壞死時，宜使用抗菌素，主張選擇易通過血胰屏障且對胎兒影響小的藥物，如青霉素、頭孢三代，甲硝唑也有確切的療效，雖能通過胎盤，但目前相關研究并未發現其有致畸的作用。相關營養支持方面，有學者提出早期腸內營養比腸外營養更安全，可有效防止腸道細菌移位，降低感染，滿足母親及胎兒的營養需要。而對高脂血癥妊娠期急性胰腺炎患者，強調限制脂肪乳劑的使用，必要時予以血液凈化，迅速降低血脂水平，抑制疾病進展。

3.2手術治療

膽道結石為APIP的最常見病因，相關文獻報道，保守治療后不一定能延長孕周，約有70%的再復發風險。自Weber等報道第一例妊娠期患者行腹腔鏡手術以來，越來越多的文獻證實腹腔鏡手術對妊娠期膽源性胰腺炎患者具有一定的優越性和應用前景。因腹腔鏡手術涉及穿刺、建立氣腹、腹腔操作等步驟，為減少胎兒流產和畸形的發生，以及考慮到胎兒的發育和子宮大小的問題，手術時間以妊娠中期為宜，手術方式采用腹腔鏡膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術+膽道探查取石術，且以入院48小時內為最佳時機。

ERCP+EST亦是治療APIP患者的有效方法，有學者認為，及時有效的ERCP治療（入院24小時內）可去除結石，減輕膽管壓力，進而減少胰腺炎并發癥，降低病死率，可應用于妊娠的任何時期。盡管有文獻報道ERCP對孕婦是安全的，但因ERCP操作存在一定的輻射因素，其放射時間、放射劑量對胎兒的發育均存在不同程度的影響，故臨床應用受到一定的限制。鑒于輻射因素的影響，近年來，超聲內鏡聯合ERCP的綜合治療模式應運而生，即超聲內鏡下放置膽道支架，改善病情，分娩后再取石，此模式避免了射線對胎兒發育的影響，臨床應用有一定的價值。

3.3產科治療

APIP患者屬于特殊群體，在治療胰腺炎的同時，應加強對胎兒的監護，適時的終止妊娠可有效的改善妊娠結局。對妊娠早中期患者，主張對病因的治療，加強對胎兒胎心、胎動等指標的檢測，若有胎死宮內，應盡早引產，排除死胎。對妊娠中晚期患者，胎兒滿37周或超過37周，胎兒發育基本已成熟，可適時行剖宮產術終止妊娠，以保母子平安；對胎兒未滿37周妊娠者，應積極行保胎治療，對于快足月者，可促使胎肺成熟，若有胎兒宮內窘迫或明顯早產征象，應適時終止妊娠，降低孕婦死亡率。

綜上所述，妊娠期急性胰腺炎起病急、病情重，嚴重威脅母子的生命安全，其治療也相當棘手，加強早期的防范意識，提高早期的診斷能力，不失時機的正確治療，以及多學科間的診療協作，可改善妊娠結局，減少孕婦及胎兒的死亡率。