胃食管反流病誤診72例分析

虞和忠

摘要 目的：探討胃食管反流病的誤診原因及防范誤診的措施。方法：回顧分析胃食管反流病誤診患者72例的病例資料。結果：經胃鏡檢查、質子泵抑制藥試驗，明確胃食管反流病的診斷。給予改善生活方式、質子泵抑制藥聯用促進胃腸動力藥治療，72例患者治療有效率91.67%。結論：部分胃食管反流病的以非典型食管癥狀和（或）食管外癥狀為主要臨床表現，建議臨床醫生應該細致地采集病史、體格檢查，通過胃鏡等相關檢查或給予質子泵抑制劑試驗，做出正確診斷和治療。

關鍵詞 胃食管反流病；誤診；防范措施

胃食管反流病是指胃內容物反流入食管、口腔或呼吸道所致的癥狀和并發癥[1]。燒心和反流是該病的典型食管癥狀，但臨床上許多病例并無上述典型食管癥狀，而以不典型癥狀，如胸骨后疼痛、吞咽困難、胸骨后異物感等為表現，甚至僅以食管外癥狀，如咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘等癥狀為主，包括首發癥狀，容易導致漏診或誤診。本文對2012年7月-2017年6月在本社區衛生服務中心門診發現誤診的72例患者進行分析。現報告如下。

資料與方法

2012年7月-2017年6月本社區衛生服務中心門診發現誤診的胃食管反流病患者72例，男38例，女34例，平均年齡52.4歲。一直在基層醫療機構（鎮、鄉衛生院或街道社區衛生服務中心）就診58例，先后就診于基層醫療機構、縣級醫院24例。其中35例患者因反復出現咽干、咽痛、咽部異物感及堵塞感、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，誤診為慢性咽喉炎；12例患者因胸痛癥狀，誤診為心絞痛；18例患者表現為干咳、喘息、氣短等癥狀，外院診斷為咳嗽變異性哮喘；7例患者因反復咳嗽、咳痰，在外院診斷為慢性支氣管炎。上述病例均在原就診醫療機構，按所誤診疾病進行相應的治療，癥狀無明顯緩解或病情反復。誤診時間6～52個月，平均16個月。

方法：72例均常規進行口腔、咽部檢查，其中52可見咽部充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡增生等表現；所有72例病例均常規進行心電圖檢查，其中8例患者心電圖示輕度ST-T波改變；7例反復咳嗽、咳痰為主要癥狀患者建議到上級醫院行胸部CT檢查，提示肺紋理增粗；18例誤診為咳嗽變異性哮喘患者，到上級醫院行肺功能及支氣管激發試驗，均陰性。72例均行胃鏡檢查，其中44例有食管黏膜糜爛、破損等反流性食管炎表現，其中26例伴胃黏膜糜爛；28例胃鏡下無反流性食管炎的表現者，給予質子泵抑制劑（PPI）試驗2周，癥狀明顯改善，結果符合胃食管反流病的診斷標準[2]。

治療方法：①改變生活方式：包括低脂肪飲食、少吃玉米等粗糙食物，晚餐不宜過飽，不吃不易消化的食物（浙江地區習慣食用的糯米類制品，如粽子、年糕、麻糍等，建議少吃），睡前3h內不再進食。避免飲濃茶、咖啡，戒除煙酒。盡量避免使用抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑、地西泮等使食管下括約肌張力降低的藥物。對肥胖者建議晚餐后th進行有氧運動，促進食物的消化并減輕體重，以達到有效的胃排空，減輕胃食管反流。避免腹壓增高因素，如用力提重物、下蹲、便秘等。②藥物治療：給予口服奧美拉唑20 mg/次，2次/d或雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg/d，聯用促胃動力藥莫沙必利5 mg肷，3次/d，或多潘立酮10 mg/次，3次/d，初始療程8周。

結果

初始療程結束后，通過門診回訪或電話隨訪，有66例患者癥狀好轉或完全消失。但進一步隨訪發現其中23例停藥后癥狀復發，繼續維持治療，采用按需治療方案，即出現癥狀時使用上述藥物治療，待癥狀消失l周后予以停藥。有6例患者癥狀未見好轉，總有效率91.67%。

討論

誤診原因分析：①由于許多基層社區衛生服務中心、鎮鄉衛生院醫療設施未健全，未開展胃鏡、X線、肺功能等檢查，診斷疾病往往依據醫生個人的主觀經驗，如果未進行全面、認真、細致的查體，對胃食管反流病的相關知識與臨床經驗不足，或對胃食管反流病的認識帶有片面性，僅僅局限于食管內典型癥狀，當患者只是表現為食管內非典型癥狀或食管外癥狀時，如果未能將胃食管反流病的可能加以考慮，就有可能導致誤診或漏診。②胃食管反流病的表現常不典型：許多胃食管反流病患者，因慢性咳嗽、哮喘而常常首診于呼吸科，或因咽干、咽痛等癥狀，首診于耳鼻咽喉科；也有部分患者因胸痛癥狀，首診于心血管內科。盡管第8版本科《診斷學》教材中所列咳嗽病因中的第5個病因為“其他因素所致的慢性咳嗽”中包含“胃食管反流病所致咳嗽”。如果由于醫生的慣性思維，不全面、細致地采集病史、認真地思考，未做相關的檢查，也易導致漏診或誤診。③一些臨床醫生沒有養成良好的臨床思辨習慣，本組病例大多誤診時間較長，治療效果差，醫生未能及時根據癥狀的變化，提出推翻原先診斷的觀點和理由，被表面現象所誤導，沒有找到實質性的依據做出明確的診斷，導致誤診、誤治時間長。

預防誤診策略：為了防范胃食管反流病的誤診，建議醫生在臨床工作中發現長期咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘或胸痛的患者，如果不能明確具體的原因、癥狀難控制、常規的治療方法效果不理想時，應考慮胃食管反流病的可能，將胃食管反流病列入鑒別診斷。通過詳細采集病史及體格檢查，有針對性地選擇相關輔助檢查，對每一個擬診的疾病，都要列出支持點與不支持點，把支持點最強和不支持點最弱的疾病作為第一診斷。如按目前診斷的治療方案效果不明顯，應及時做出原因分析，可予胃鏡檢查等明確或排除診斷。如果在不適宜做胃鏡檢查或內鏡結果陰性的情況下，為避免誤診、誤治，可給予PPI試驗聯合多潘立酮、莫沙必利等促進胃腸動力藥治療l～2周，如效果明顯，亦可診斷為胃食管反流病。

胃食管反流病是一種常見的消化系統疾病，臨床表現常不典型，尤其是表現為食管外癥狀為主者，容易導致誤診。建議臨床醫生，特別是基層全科醫生（常常作為首診醫生）進一步加強業務知識的學習、培訓、實踐，掌握胃食管反流病的機制、臨床特點、診療技能，做出準確的診斷、合理的治療。

參考文獻

[1]劉又寧.普通內科學高級教程[M].北京：中華醫學電子影像出版社，2017：256.

[2]趙玉沛，呂毅.消化系統疾病[M].北京：人民衛生出版，2016：89.