一種漏斗胸Nuss矯治術(shù)后內(nèi)固定片取出鉗的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

寧金波，劉渝，謝義民

重慶三峽中心醫(yī)院 a.兒外科；b.新生兒科，重慶 404000

引言

Nuss手術(shù)是目前最為流行的先天性漏斗胸矯形術(shù)式，該術(shù)式在胸骨后放置條形預(yù)先彎曲成弧形的鋼板，鋼板兩端或一端被特制的固定片固定于肋骨。鋼板在體內(nèi)放置2～4年，達(dá)到矯形效果后行二期手術(shù)取出。由于人體軟組織的包裹，內(nèi)固定片與鋼板之間狹窄的縫隙被纖維組織填塞，使得兩者之間粘連，不易分離，給內(nèi)固定裝置取出手術(shù)帶來困難?，F(xiàn)有內(nèi)固定片的取出方法是用兩把持針器夾住或壓住固定片兩側(cè)，另取一把血管鉗插入鋼板固定孔中，兩者反向用力將鋼板從固定片中脫出。存在以下缺點(diǎn)：①造成持針器、血管鉗的損壞，浪費(fèi)醫(yī)療資源；② 操作費(fèi)力，需兩人同時(shí)配合操作；③ 持針器或血管鉗突然滑脫可能造成患者損傷或醫(yī)務(wù)人員損傷。鑒于上述問題，作者自行開發(fā)研制了一款特制的內(nèi)固定片取出夾卸鉗（下文簡稱夾卸鉗），克服了上述缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用過程中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 設(shè)計(jì)過程與使用方法

1.1 設(shè)計(jì)過程

基于前言所述的現(xiàn)有內(nèi)固定片取出方法中的缺點(diǎn)，作者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)思，創(chuàng)作設(shè)計(jì)草圖，制作計(jì)算機(jī)CAD圖（圖1）及實(shí)物模型，反復(fù)進(jìn)行模擬研究，修改完善夾卸鉗各項(xiàng)數(shù)據(jù)，采用316醫(yī)用不銹鋼加工出成品（圖2）。夾卸鉗由兩根長條流線形鉗體構(gòu)成，鉗體均由鉗柄與鉗頭構(gòu)成，兩個(gè)鉗體交叉相連，并于鉗柄與鉗頭交界處用鉚釘連接成一體，實(shí)現(xiàn)鉗夾功能。一鉗頭冠狀面呈“Y”型，且“Y”字型兩前端設(shè)置“L”形凸齒，另一根的鉗頭前端平臺凸出一小圓柱體。

圖1 夾卸鉗CAD圖

圖2 固定片取出鉗

1.2 使用方法

夾卸鉗使用方法，見圖3。采用固定片側(cè)原手術(shù)切口，切開皮膚、皮下軟組織，分開包裹于固定片周圍的纖維組織，將固定片外露，去除固定鋼絲。將“Y”型鉗頭騎跨于鋼板兩側(cè)，前段凸向鉗口中央的齒狀結(jié)構(gòu)卡住固定片；另一鉗頭前端平臺凸出一小圓柱體，可插入鋼板固定孔，兩鉗頭合攏時(shí)通過兩鉗頭的反向作用力就可順利使鋼板固定片分離。

圖3 夾卸鉗使用演示圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料

將2016年8月至2018年2月在我院小兒外科行Nuss術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)的29例患者隨機(jī)分為兩組，一組為觀察組，術(shù)中使用夾卸鉗行取出內(nèi)固定片，共16例，其中男12例，女4例，年齡（7.5±2.1）歲，體重（23.8±5.6）kg。一組為對照組，采用傳統(tǒng)方法取出內(nèi)固定片，共13例，其中男10例，女3例，年齡（7.8±3.3）歲，體重（24.3±5.2）kg。兩組患者在年齡、性別、等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 方法

兩組患者均從原切口瘢痕做手術(shù)切口，其中觀察組采用夾卸鉗行取出內(nèi)固定片，對照組采用傳統(tǒng)方法兩把持針器加一把血管鉗取出內(nèi)固定片，術(shù)中記錄切皮開始到內(nèi)固定片取出所用的手術(shù)時(shí)間、兩組患者固定片取出的嘗試操作次數(shù)及器械滑脫次數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 結(jié)果

兩組比較結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)開始到內(nèi)固定片取出所使用的時(shí)間為（24.9±6.1）min，短于對照組的（30.2±8.6）min（P＜0.05），操作次數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），手術(shù)中未發(fā)生夾卸鉗滑脫（表1）。

3 討論

漏斗胸是臨床最常見的小兒胸壁畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%，男女比例約為4:1[1]。1998年Nuss[2]率先介紹了微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)（也被稱為Nuss矯治術(shù)）矯治小兒先天性漏斗胸。Nuss手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、矯形效果滿意的優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外得到迅速推廣，使之成為目前最為流行的先天性漏斗胸矯形術(shù)式[3-8]。該術(shù)式在胸骨后放置條形預(yù)先彎曲成弧形的鋼板，鋼板兩端或一端被特制的固定片固定于肋骨。鋼板在體內(nèi)放置2～4年，達(dá)到矯形效果后行二期手術(shù)取出。

表1 Nuss術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)固定片取出對比結(jié)果

在Nuss手術(shù)發(fā)展初期大量的研究重點(diǎn)放在了手術(shù)矯形技術(shù)的改進(jìn)及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，近年來關(guān)于二期內(nèi)固定裝置拆除的報(bào)道越來越多，二期內(nèi)固定拆除手術(shù)中的困難以及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸引起外科醫(yī)生的注意[9-12]。Nuss手術(shù)后由于人體軟組織的包裹，內(nèi)固定片與鋼板之間狹窄的縫隙被纖維組織填塞，使得兩者之間粘連，不易分離，給內(nèi)固定裝置取出手術(shù)帶來困難。Nuss手術(shù)后鋼板取出術(shù)時(shí)，可將固定片連同鋼板一起取出[13]，但勢必增加切口長度，增加手術(shù)損傷，因而多采用先取出固定片后取出鋼板的手術(shù)方法[14-15]。

現(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)內(nèi)固定片取出方法是采用兩把持針器夾住或壓住固定片兩側(cè)，另取一把血管鉗插入鋼板固定孔中，兩者反向用力將鋼板從固定片中脫出，這種取出方法是目前所知的主要方法。劉文亮等[16]采用一把粗針持，將針持一端插入鋼板固定孔，一端夾在固定片上緣，向下壓固定片，左右兩側(cè)交替鉗夾固定片。目前關(guān)于內(nèi)固定片的取出方法仍無顯著改進(jìn)的報(bào)道。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這些方法存在以下缺點(diǎn)：① 造成持針器、血管鉗的損壞，浪費(fèi)醫(yī)療資源；② 操作費(fèi)力，需兩人同時(shí)配合操作；③ 持針器或血管鉗突然滑脫可能造成患者損傷或醫(yī)務(wù)人員損傷。鑒于上述問題，為克服傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，作者設(shè)計(jì)研制了一款特制的內(nèi)固定片取出鉗（夾卸鉗），并將其成功應(yīng)用于手術(shù)當(dāng)中。夾卸鉗的一端“Y”型鉗頭騎跨于鋼板兩側(cè)，相當(dāng)于傳統(tǒng)方法中的兩把持針器壓住固定片兩側(cè)，前段凸向鉗口中央的“L”形齒狀結(jié)構(gòu)卡住固定片，另一鉗頭前端平臺凸出一小圓柱體插入鋼板固定孔，器械滑脫可能性極小，合攏時(shí)通過兩鉗頭的反向作用力就可順利使鋼板固定片分離，僅需要一人操作即可、操作穩(wěn)定，可有效避免患者及手術(shù)者的意外損傷。本研究中應(yīng)用夾卸鉗操作的觀察組手術(shù)開始到內(nèi)固定片取出所使用的時(shí)間明顯短于對照組（24.9±6.1）min vs.（ 30.2±8.6）min（P＜0.05），操作次數(shù)亦明顯少于對照組（P＜0.05），手術(shù)中未發(fā)生夾卸鉗滑脫。傳統(tǒng)的操作方法中需要將固定片周圍及鋼板遠(yuǎn)端周包裹的軟組織完全游離，否則固定片將因阻力過大而無法取出；而應(yīng)用該夾卸鉗操作時(shí)，無需充分游離，僅需將鋼板遠(yuǎn)端固定孔、鋼板與固定片卡槽連接部近端及卡槽固定孔稍做游離，使之能放入夾卸鉗的“Y”型鉗頭和另一鉗頭的圓柱體即可。因此，手術(shù)時(shí)間的減少考慮與簡化了操作步驟及提高了操作功能率有關(guān)。

綜上所述，在手術(shù)中使用該鉗能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)者操作更為方便、穩(wěn)定安全，臨床實(shí)際應(yīng)用效果也表明該內(nèi)固定片取出鉗具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。