損傷后骨化性肌炎法醫學鑒定1例

陳宗溢 張方順 張忠慶 劉 勇

1.遵義醫學院附屬醫院司法醫學鑒定中心，貴州 遵義 563000；2.遵義醫藥高等專科學校法醫司法鑒定所，貴州 遵義 563000

一、案例

(一)案情及病史摘要

付某，男，18歲，于某年4月24日入看守所，入所體檢全身體表無明顯外傷，四肢陰性。自訴同年5月1日至5月8日期間在監室內被同監室人員用拳頭、手肘擊打其左大腿，擊打后蛙跳體罰，傷后感患肢疼痛不適，期間施暴人員以為其治療疼痛的名義對受傷部位進行多次反復擊打。傷后終因疼痛難忍向監管人員匯報，于同年5月25日送診當地醫院，查體示左側大腿無畸形，壓痛，左膝關節無畸形，無壓痛，主動及被動活動受限，輔查淺表器官B超提示左側大腿下段前側軟組織內低回聲改變、未探及血流信號，X線攝片未見骨折征象，診斷考慮軟組織損傷并血腫形成，囑其患肢制動，待疼痛緩解后行功能鍛煉。同年7月4日因疼痛再次就診，查體左大腿中段壓痛，膝關節屈曲活動大部分受限，淺表器官B超提示左側大腿中下段前側軟組織內規則回聲區增強、未探及血流信號，X線攝片提示骨化性肌炎。

因案件發生地較為特殊，監控中未發現毆打、體罰等情況，同監室人員亦未能提供有效證詞，故受派出所委托我中心對其致傷方式的合理性以及損傷程度進行鑒定。

(二)法醫臨床學檢查

我中心于同年9月20日對傷者進行活體檢查，查體示：左大腿中下段前側捫及質硬區，范圍約10cm×6cm，稍隆起，周圍皮膚張力稍高，皮膚中藥外敷后顏色稍泛黃，左膝關節伸直可，屈曲約80°(健側140°)，左下肢承重稍差，肌力、肌張力、感覺正常。復閱送檢X線影像學資料，5月25日片(圖1)示：左股骨中段周圍見不規則絮狀陰影，邊界模糊不清，7月4日片(圖2)示：左股骨中段周圍見不規則高密度影，邊界尚清，較前增大，9月7日片(圖3)示：左股骨中段周圍見高密度塊狀影，邊界清，較前增大，與周圍骨組織分界尚清。

二、討論

(一)關于損傷后骨化性肌炎的診斷

骨化性肌炎屬異位骨化，通常發生于肌肉及軟組織中，分為外傷性及非外傷性、局部及進展性[1]，好發于男性青少年，國內文獻報道50%以上病例均存在外傷史或手術史[2]。而損傷后骨化性肌炎(ossifying myositis)[3]是指由于關節內或關節附近發生骨折、脫位后，固定不良、反復粗暴的手法整復、被動活動，或在脫位后不久、骨膜重新與骨相連之前，過早地進行被動和強力活動，導致損傷部位的肌腱、韌帶腱膜及骨骼肌等膠原性支持組織發生異常骨化，即正常無鈣化的組織發生鈣化的現象，為骨外傷并發癥之一。它的發生有的與外傷性血腫有關，有的并無明顯原因，多發生在肌肉與骨膜接近處，如脛前肌、股四頭肌、顳肌等處，當該部位受到外力一次較重的打擊或多次反復輕度外傷如關節脫位、關節鄰近部分骨折及嚴重關節扭傷后，由于骨膜剝離、骨膜下血腫與軟組織血腫相連，經機化、鈣化、骨化后，在關節鄰近部位軟組織內可有廣泛的鈣化或骨化組織，影響關節活動功能，從損傷到骨化形成，傷后最早骨化時間為15-68天.平均26天，臨床也有病程長達幾年的。影像學表現[2]早期局部肌肉水腫，無明確骨化成分，受累骨可出現輕微骨膜增生，中期表現為環狀骨化，呈“蛋殼”征象，早中期影像學表現與骨肉瘤相似，極易導致誤診[4]，需與皮質旁骨肉瘤和滑膜肉瘤等鑒別，晚期表現為軟組織內高密度鈣化、骨化影，呈層狀、片狀或不定形，為鈣化的骨樣組織、成熟的骨小梁，骨化為由外向內，骨干皮質完整。

本例骨化性肌炎的診斷較為明確。付某傷后早期表現為傷處負痛，鄰近關節活動功能障礙，首次就診所查X線表現為左股骨中段周圍不規則絮狀陰影，邊界模糊不清，距其自訴受傷時間約4周后出現典型的增生組織塊，其后兩次復查X線病灶均呈進行性增大并鈣化表現，在時間上存在先后順序，符合骨化性肌炎病情發展動態改變特征。

(二)關于致傷方式的合理性推斷及損傷程度判定

根據案情，付某自訴受傷方式為同監室人員短期內多次輕重程度不一的反復擊打并體罰，傷后未及時到醫療機構接受系統檢查、治療，缺乏損傷當時的詳細病歷資料，無法確證具體外傷史及損害程度。但其入所體檢四肢活動正常，體表未見外傷征象，臨床癥狀的出現為入看守所后，推斷骨化性肌炎發生的起始因素為入看守所后，結合損傷后骨化性肌炎的形成特點，推斷其發生原因為入所后的機械性損傷作用所致，致傷方式為付某自訴受傷方式可能性大，判定該損傷與骨化性肌炎之間存在直接因果關系，損傷參與度96%-100%。我中心受理案件后查體示主要表現為左膝關節功能障礙，經計算，左膝關節功能喪失約43%，符合《人體損傷程度鑒定標準》第5.9.3a條之規定，構成輕傷一級。后期案件跟蹤，我中心在出具上述鑒定意見后，委托方即對付某所在監室人員進行了隔離訊問，終證實付某確有遭受徒手施暴、體罰情形，推斷的致傷方式得到證實。